大多乳腺癌患者可以说都是“闻癌色变“，确诊为乳腺癌对女性来说是改变整个人生的大事。围绕以手术为主的综合治疗，破坏了女性第二性器官的完整性，使患者面对保留生命和女性性征遭受破坏二者择其一的艰难抉择，继而导致患者和身边亲朋好友之间认知、情感和行为的转变，最终影响到生活质量 ^［99］。

乳腺癌的外科治疗策略在过去一个世纪中发生了巨大的变化。从19世纪Halsted建立的“乳腺癌根治术”逐渐演变成现在的“保乳根治术+前哨淋巴结活检术”，外科治疗的理念发生了从“最大可耐受治疗”到“最小有效性治疗”的转变。随之发生改变的也包括患者术后的生活质量。Chopra.I ^［100］认为乳癌患者的生活质量应包括四方面的健康：①社会健康（家庭、角色和关系、情感和性功能、自我感觉/外观、乐趣/悠闲、孤立/放弃、社会支持、财务负担/就业）；②精神健康（疾病的理解、宗教信仰、超越自我、希望和期待以及内在力量）；③心理健康（人际关系、未知与茫然、焦虑/抑郁、担忧复发、认知/关注、疼痛的苦恼、诊断/治疗的痛苦、情感支持）；④身体健康（职业技能、疲劳/活力、睡眠、生育、骨质疏松、各种疼痛、上肢水肿、体重增加）。创伤较小的保乳手术的发展无疑对于患者以上四方面都有巨大的好处。

关于保乳根治术及乳房全切术在乳腺癌患者的社会、情感和性功能方面的影响的研究已有较多报道 ^［101］。虽然不同的研究结论不尽相同，但目前基本认为：乳房切除可能给患者带来焦虑、压抑、无望、内疚或羞愧感。患者还会感到身体形象受损，自我价值丧失，女性特点丧失，性吸引和性功能受损，恐惧复发，被遗弃和接近死亡等。而接受保乳手术的患者自我形象感觉更好，对性生活更满意，总的适应能力更强 ^{［102～106］}。有意思的是，理论及以往的研究认为接受保乳手术的患者术后对肿瘤复发相关的恐惧显著高于接受切乳手术的患者，从而在一定程度上影响患者的术后生存质量 ^［107］。但来自于Moyer等人的一项荟萃分析（涉及40多个研究）显示保乳手术患者术后对肿瘤复发相关的恐惧并不高于切乳手术的患者 ^［101］。值得注意的是在一项长期随访的研究中提示，不同术式对远期（2～5年）生活质量影响没有显著差异 ^{［108～110］}，虽然该结论目前仍存在争议 ^{［103，109］}，但接受保乳手术的患者术后生活质量恢复的速度是显著快于切乳手术的患者 ^［106］。

乳腺癌术后的生存质量中，关于社会、精神、心理方面的健康更多取决于患者自身的精神、心理状况，而不是患者的其他医学问题。平时乐观开朗或就诊时有同伴陪伴的患者在术后随访中的社会、精神、心理方面的生存质量也相应较好 ^［111］。因此，当我们分析保乳手术与切乳手术的术后心理或生存质量的影响时，一个潜在的混杂影响因素是年轻的患者，她们心智相对不成熟，更易产生对乳腺癌的各种心理精神上的不适应，但正是这部分患者更倾向于选择保乳手术，加之年轻患者恶性度偏高更可能接受化疗，因此当分析保乳手术术后远期的生存质量不优于切乳这一结果时需考虑到这些因素。

提高患者的术后生存质量即是乳腺癌综合治疗的重要目的，同时也可能是改善预后的重要的手段之一。不少研究都提示诸如应激、性格及社会支持等社会心理学因素与肿瘤疾病进展相关 ^［112］。在乳腺癌方面，Anderson等人 ^［113］的研究显示应激水平较高的乳腺癌患者NK细胞对IFN的反应性以及溶解细胞的能力均下降。应激也会降低外周血淋巴细胞对相关单克隆抗体的增殖反应性。对乳腺癌患者进行心理学干预，减少应激水平，可改善T细胞的增殖能力，减少皮质醇水平，促进混合淋巴细胞反应（Mixed Lymphocyte Reaction，MLR），提高NK细胞毒性 ^{［114～116］}。目前尚不清楚乳腺癌患者的精神心理学状况具体通过哪个分子或通路影响免疫学系统，细胞因子的分泌是一种可能的机制。Blomberg等人 ^［117］研究了乳腺癌的术后生存质量与外周血单核细胞分泌的某些细胞因子之间的关系，结果提示焦虑及负性情绪会伴有IL-2分泌的下降。良好的生活质量与TNF-α的水平相关。另一方面，应激状况也可能通过激活HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）对体内免疫系统进行调控。来自内源性或外源性的刺激通过促进下丘脑释放促性腺激素释放激素调控体内糖皮质激素水平，从而下调细胞免疫反应 ^［118， ^119］。由于此类研究观察时间限制，目前仍不清楚心理应激对体内免疫系统的影响是否长期存在，以及是否能最终影响到患者的生存预后。

在临床工作中，医生如何才能协助乳腺癌患者改善术后生存质量呢？

首先，外科医生有必要引导适合进行保乳的患者接受保乳手术。保乳手术可通过改善患者的自我形象感觉，提高自信心及改善性生活体验，从而提高术后生存质量。在充分尊重患者的自主权基础上做好沟通，让患者理解保乳手术对改善术后生存质量的重要性。

再者，在术前诊断时就应对患者的生存质量特别是社会、精神、心理方面进行初步评估，并作为基线资料保存。对术前即有精神、心理相关困难的患者应当及早进行干预。同时术后的随访也应常规对生活质量进行评估。

最后，保乳手术的美容技术也十分重要。Waijee等人 ^［120］研究发现保乳手术的术后美容效果对术后患者的社会心理状态及生活质量有显著影响。保乳术后双乳显著的不对称与术后不良的社会心理状态相关。外科医生在努力提高自身保乳手术的美容技术同时，也应当尽可能在术前识别那些术后美容效果不佳的患者，并在术前谈话及术后随访时就加以适当的心理学干预。