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第二节 消化性溃疡
一、社区临床路径管理适用对象
18岁及以上成年人，第一诊断为消化性溃疡。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为消化性溃疡。
（二）排除标准
1.存在严重的脏器官功能不全者。
2.有严重精神疾病病史者。
3.婴幼儿、儿童、孕妇及哺乳期者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎症反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中以胃、十二指肠溃疡为最常见，还包括一些特殊溃疡病，如胃-十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、十二指肠球后溃疡、巨大溃疡、老年人溃疡、儿童期溃疡、无症状性溃疡、难治性溃疡。
（二）诊断依据
1.症状
中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状，腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指溃疡的重要临床依据。
2.检查
胃-十二指肠镜检查可以确诊。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图4-3）
图4-3 消化性溃疡社区筛查流程
1.中上腹部腹痛、反酸症状者；消化道出血者或消化道非特异性症状者。
2.无症状但相关检查（如胃镜、上消化道钡餐）异常。
3.消化性溃疡的高危患者如长期或大量服用阿司匹林或NSAIDs药物者；有吸烟、酗酒等不良生活方式者。
4.既往明确诊断为消化性溃疡的患者。
（二）临床治疗（表4-4、表4-5）
表4-4 NSAID相关消化性溃疡危险因素
LDA：低剂量阿司匹林；SSRI：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
表4-5 服用NSAID者发生消化性溃疡风险分级
1.一般治疗在针对可能存在的病因治疗时，注意饮食、休息等一般性治疗。在消化性溃疡活动期，要注意休息，避免刺激性饮食，戒烟戒酒。
2.治疗Hp感染目前推荐铋剂四联（PPI＋铋剂＋两种抗生素）作为主要经验性根除幽门螺杆菌治疗方案。疗程均为10天或14天，初次治疗失败可选择另一种方案补救治疗，补救治疗建议间隔2～3个月以上。
3.抑酸治疗消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5小时服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率>90%。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。PPI的应用可降低上消化道出血等并发症的发生率。
4.保护胃黏膜可使用碳酸铝镁、氢氧化铝凝胶等弱碱性抗酸剂中和胃酸，短暂缓解疼痛。
（三）随访监测（表4-6）
表4-6 消化性溃疡监测随访指标
续表
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：是否存在中上腹痛；腹痛发生与进餐时间是否有关，是餐后痛（餐后1小时左右）还是空腹痛即餐后2～4小时或午夜痛（此是鉴别胃与十二指溃疡的重要临床依据）；腹痛的发生是否与季节相关、是否在精神情绪不良或过劳而诱发；进食或服用抗酸药能否缓解；是否有黑便或大便带血；腹痛发生严重程度、发作频次、持续时间等，既往有无诊断及治疗，效果如何。既往是否存在幽门螺杆菌感染、服药情况、平时工作生活（存在长期精神紧张、劳累等）及家族史等。目前的相关情况（诊断、治疗及效果），有无相关并发症。有无健康体检。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；一般生命体征；重点腹部检查，腹部查体一般无特异性，溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛；心、肺、脑、神经系统检查等。
辅助检查：①血、尿、便常规及便潜血等检查；必要时胃液检查及血清胃泌素水平。②腹部超声。③心电图。④X线钡餐检查。⑤幽门螺杆菌检查。⑥胃镜检查。
（3）健康问题评估：①是否存在引起消化性溃疡的危险因素（如应激、幽门螺杆菌阳性、长期服用非甾体抗炎药等）；危险因素的控制。②相关检查及治疗、效果。③相关并发症（如出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等）及控制。④社会心理因素。
（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
2.定期随访（图4-4）
图4-4 消化性溃疡社区随访管理流程
（1）评估上次就诊到此次随访期间危险因素及相关症状有无改善；相关并发症控制；是否出现新的症状；需要转诊至上级医院。
（2）遵医嘱情况（包括非药物、药物治疗），评估依从性及心理状态。
（3）定期复查血常规、便潜血、幽门螺杆菌检测、胃镜检查等。
（4）综合、全面评估患者整体状况，有针对性地进行健康教育。
（5）预约下次就诊时间，建议1～3个月随访一次。如有病情变化，随时就诊。
3.健康教育对患者及家属进行健康教育，告知患者疾病的相关知识，特别是如何识别疾病；了解疾病症状及非甾体抗炎药、幽门螺杆菌感染、应激等在消化性溃疡中起的作用。是否存在幽门螺杆菌感染，幽门螺杆菌转阴的重要性；并告知患者及家属控制危险因素及改变不良生活方式在疾病治疗中的重要性。
4.疗效评定主要单项症状疗效评价标准：根据患者报告结局指标（patient reported outcomes，PRO）进行评价，将患者不适症状分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4级。①0级：没有症状，积0分；②Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活和工作，积1分；③Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活和工作，积2分；④Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，积3分。经过治疗后根据症状缓解分为4种情况：①症状消失：0分；②症状减轻：原有积分减1分；③症状无变化：原有积分不变；④症状加重：原有积分加1分。症状消失和减分可标记为有效；症状无变化和加重可标记为无效。
五、转诊指征
（一）疑似消化性溃疡并发急性出血时，需要尽早转诊，并尽早应用PPI，在24小时内做急诊胃镜检查，有循环衰竭征象者，应迅速纠正循环衰竭。
（二）疑似有穿孔时常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内施行急诊手术，需尽早转诊。
（三）输出道梗阻尽快转诊，纠正水电紊乱和代谢性碱中毒，放置胃管，解除胃潴留等。
（四）疑似胃溃疡癌变时应及时转诊。
（蒋天武）