三、经典CBTI

CBTI是针对持续性失眠行为、认知和生理上的因素的系列治疗策略，主要包括了睡眠卫生、认知治疗、放松训练、睡眠限制和刺激控制等5种核心模块，这5种核心模块均得到了高质量证据的支持。大量研究显示CBTI在失眠障碍和共病失眠的人群中都有良好的临床效性。

除了CBTI，光照对生理钟有明显的影响。夜晚照光会导致生理时钟延后，离睡眠时间越近，影响越大；早晨照光会使生理时钟提前，醒后越早照光，影响越大。很多人睡前看手机，使得生物钟后移了，入睡相应地延迟了，就会造成入睡困难。失眠患者因为睡眠限制治疗往往需要早起，可以利用早起的时间进行户外活动，接受太阳照射，会使生物钟提前，更易入睡。这也意味着光照治疗和CBTI治疗可以良好地结合，或者光照治疗作为CBTI的一个重要组成部分。通常，我们推荐早上10点前照光对改善入睡有效，中午12点之后照光会导致夜晚入睡时间后移，引起入睡困难。褪黑素可以作为人体生物钟的指标，因为褪黑素是一种重要的内源性授时因子，形成的过程和调控受光周期的控制，所以褪黑素在光和生物钟之间发挥中介作用，具有调节睡眠与觉醒周期的作用。

《中国失眠障碍的诊断和治疗指南》等失眠指南均指出，CBTI是失眠治疗的核心内容，药物治疗与CBTI的关系如下：①药物治疗最适用于急性（＜3个月）失眠患者；②慢性失眠障碍患者，药物治疗应被视为CBTI的辅助治疗手段；③所有失眠管理的药物证据效力均较弱，几乎所有研究均为低质量证据，如某药企赞助、样本量过小、随访时长过短、临床意义有限（如与安慰剂而非活性干预手段比较）；④药物治疗时，数值指标（如睡眠潜伏期等）有一致性变化，但幅度不大。

应用失眠药物治疗时，可以参考以下原则：①FDA批准的失眠处方药：苯二氮类药物、非苯二氮类药物、褪黑素受体激动剂、多塞平及下丘脑分泌素受体拮抗剂；②抗组胺药（如苯海拉明、多西拉敏）也获批，但疗效及安全性证据并不强；③很多治疗失眠的药物，疗效及安全性并未得到严谨的评估，尚未获得FDA批准用于治疗失眠，如曲唑酮、米氮平；④鉴于潜在的代谢/神经/心血管副作用，抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）仅建议用于有恰当精神科诊断的患者；⑤某些补充替代手段，如褪黑素及缬草等，同样缺乏足够严谨的疗效及安全性评估，暂时无法加以推荐。

近年来，临床专家也注意到经典CBTI的一些缺点：①患者需要每周回到医院治疗，费用较为昂贵；也影响了患者的工作，需要频繁请假。限制很多患者进行CBTI治疗；②CBTI治疗是专门的治疗技术，不同治疗者之间存在差异，甚至不规范的情况；③更为重要的是，接受治疗的患者在家中没有治疗者的现场指导，无法有效地执行甚至错误执行；④患者需要每晚记录睡眠状况数据，这个任务加重了患者的焦虑，可能恶化失眠。