第三节 主动脉瘤的径线测量
主动脉瘤是指主动脉局限性或广泛性扩张，超过正常主动脉管径的1.5倍。病因大多由动脉粥样硬化引起，少数由创伤、感染等原因所致。多见于老年人，偶可见于青年人，男性多于女性。随着人口老龄化的加重，主动脉瘤在我国的发病率呈逐年上升的趋势。主动脉瘤如不及时治疗，具有自发破裂倾向，时刻威胁着患者的生命，因此早期诊断，早期治疗，防止主动脉瘤破裂具有重大意义。
下面结合主动脉瘤的介入治疗，通过具体的病例就主动脉瘤在CTA、MRI及DSA的径线测量介绍如下。
一、主动脉瘤的CTA径线测量
（一）主动脉弓部瘤的径线测量
1.几乎累及（或累及）左锁骨下动脉的主动脉弓部瘤（图8-5A~D）
图8-5A 主动脉弓部瘤VR重建
主动脉弓部瘤VR重建CTA，示瘤体紧靠左锁骨下动脉开口
图8-5B 主动脉弓部瘤MPR重建
主动脉弓部瘤MPR重建CTA，测量瘤体分别至左颈总动脉及右无名动脉的距离（指导选择支架放置的位置），右无名动脉及左颈总动脉以远主动脉弓部的直径（指导支架直径的选择），左锁骨下动脉的直径（指导栓塞材料大小的选择），左锁骨下动脉开口至左椎动脉的距离
图8-5C 主动脉弓部瘤CTA轴位像
主动脉弓部瘤CTA轴位像，分别测量无名动脉根部、左颈总动脉根部及瘤体远端降主动脉正常段的直径（指导选择支架的直径）
图8-5D 主动脉弓部瘤MPR重建
主动脉弓部瘤MPR重建CTA，测量瘤体的最大径及瘤体的长度，左颈总动脉根部至瘤体远端正常段降主动脉的距离（指导选择支架的长度）
2.未累及左锁骨下动脉的主动脉弓部瘤（图8-6A~D）
图8-6A 主动脉弓部瘤VR重建
主动脉弓部瘤VR重建CTA，未累及左锁骨下动脉，有一定的瘤颈
图8-6B 主动脉弓部瘤MPR重建
主动脉弓部瘤MPR重建CTA，测量瘤颈（瘤体距离左锁骨下动脉）的长度（决定手术方式），瘤体的最大径及瘤体的长度
图8-6C 主动脉弓部瘤CTA轴位像
主动脉弓部瘤CTA轴位像，分别测量瘤体近远端正常主动脉的直径（指导选择支架的直径）
图8-6D 主动脉弓部瘤MPR重建
主动脉弓部瘤MPR重建CTA，测量左锁骨下动脉近远端正常主动脉的直径（指导支架直径的选择）
（二）胸降主动脉瘤的径线测量（图8-7A，B）
图8-7A 胸降主动脉瘤VR重建
胸降主动脉瘤VR重建CTA，示动脉瘤位于心脏水平，瘤体近远端主动脉管径正常
图8-7B 胸降主动脉瘤MIP重建
胸降主动脉瘤MIP重建CTA，分别测量瘤体近远端正常主动脉的直径（指导选择支架的直径），瘤体的直径及长度（指导选择支架的长度）
（三）腹主动脉瘤的径线测量
腹主动脉瘤腔内隔绝术前常规测量径线如下图（图8-8）所示。
图8-8 腹主动脉瘤腔内隔绝术前常规测量径线
D1、D2：瘤颈的直径；D3：瘤体的直径（除外血栓）；D4：髂分叉处直径；D5、D6：髂总动脉直径；D7、D8：髂外动脉直径；D9：瘤体的最大径；L1：瘤颈的长度；L2：最低肾动脉水平至髂分叉的距离；L3、L4：双侧髂总动脉的长度
1.肾下型腹主动脉瘤的径线测量（图8-9A~H）
图8-9A 腹主动脉瘤VR三维重建
肾下型腹主动脉迂曲成角伴梭囊状扩张，管壁可见钙化；双侧髂总动脉扩张伴管壁钙化；双侧髂外动脉管壁钙化，局部可见狭窄
图8-9B 腹主动脉瘤MIP重建
测量肾下型腹主动脉瘤的瘤颈（瘤颈的长度决定是否可行腹主动脉瘤腔内隔绝术），最低肾动脉开口至髂分叉的长度（指导选择分叉式支架主体覆膜支架的长度）
图8-9C 腹主动脉瘤MIP重建
测量肾下型腹主动脉瘤的瘤颈的角度（决定能否行腹主动脉覆膜支架植入术）
图8-9D 腹主动脉瘤轴位CTA
分别测量最低肾动脉水平、瘤颈及髂分叉处的主动脉直径
图8-9E 腹主动脉瘤MIP重建
测量肾下型腹主动脉瘤的瘤颈的直径（指导选择主体覆膜支架的直径），瘤体的最大径，髂分叉处的最小径（决定选择分叉分体式支架或分叉一体式支架）
图8-9F 腹主动脉瘤MIP重建
测量髂总动脉的直径（需保留髂内动脉时，指导选择髂分支支架的直径），髂内动脉的直径（参照患者的年龄，决定是否需要保留髂内动脉），髂外动脉的直径（需封闭髂内动脉时，指导选择髂分支支架的直径）
图8-9G 腹主动脉瘤MIP重建
测量髂总动脉的长度（指导选择髂分支支架的长度）
图8-9H 腹主动脉瘤MIP重建
显示双侧髂外动脉的扭曲情况，测量双侧髂外动脉不同位置的直径（决定支架能否通过，指导选择不同品牌的支架）
2.肾型腹主动脉瘤的CTA径线测量（图8-10A~H）
图8-10A 腹主动脉瘤VR三维重建CTA
巨大腹主动脉瘤，瘤体距离肾动脉开口较近，右肾动脉被瘤体挤压移位，右侧髂总动脉瘤，左侧髂总动脉未见明确狭窄及扩张，双侧髂外动脉管壁不规则
图8-10B 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量瘤颈的长度（决定是否适合开窗）
图8-10C 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量肠系膜上动脉的钟点位置（决定主体支架开槽的位置）
图8-10D 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量双肾动脉的钟点位置（决定主体支架双侧开窗的位置）
图8-10E 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量左右肾动脉的直径（指导左右肾动脉支架的选择）
图8-10F 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量瘤体的长度及最大径（估测手术的难易程度）
图8-10G 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量腹腔干及肠系膜上动脉分别至髂分叉的距离、左右肾动脉分别至髂分叉的距离（指导选择主体覆膜支架长度、定制开窗与开槽的高度距离），肠系膜上动脉水平以下腹主动脉的直径（指导主体开窗支架直径的选择）
图8-10H 腹主动脉瘤MPR重建CTA
测量腹主动脉下段的直径（指导第二个主体分叉支架直径的选择），双侧髂动脉的直径及长度（同常规测量）
对于瘤颈不足15mm的腹主动脉瘤，传统的覆膜支架植入术不是其适应证。对于锚定区不足的腹主动脉瘤患者，开窗支架的出现扩大了腹主动脉瘤介入治疗的适应证，但开窗支架需要量身定做，要求术前更为详细地径线测量。结合具体的病例介绍如下。
3.腹主动脉正常的双髂动脉瘤的径线测量（图8-11A，B）
图8-11A 腹主动脉VR重建
腹主动脉VR重建CTA，示双髂总及髂内动脉瘤，腹主动脉管径大致正常，双侧髂外动脉未见明确狭窄及扩张
图8-11B 腹主动脉瘤MIP重建
测量肾下腹主动脉的管径（决定一体式支架的直径）；最低肾动脉开口至髂分叉的距离（决定一体式支架的主体长度）；双侧髂总动脉的最大径；双侧髂总动脉的长度（判断能否覆盖髂内动脉）；双侧髂外动脉的直径（决定髂分支支架的直径）；双侧髂内动脉的直径（决定封闭或保留髂内动脉）
二、主动脉瘤的MRA径线测量
MRI组织分辨率高，常规自旋回波横轴位成像，有助于观察血管管壁组织学结构，能清晰地显示瘤体有无新发出血及血栓部位，敏感性和特异性高达100%（图8-12A，B）。T1WI、T2WI及其抑脂序列能够清晰地显示管壁不规则和管腔狭窄。亮血序列冠状位扫描可以进行各径线的测量（图8-13），具体测量径线同CTA检查。
图8-12A 腹主动脉瘤T1加权与抑脂轴位像
T1加权像清楚地显示瘤体内呈同心圆状排列的附壁血栓，呈等信号或等低信号，T1抑脂像显示血栓与管壁的分界清晰，血栓与管壁之间可见稍高信号，提示新鲜出血可能性大；需要测量瘤体的直径（除外附壁血栓）及瘤体的最大径（包括附壁血栓）
图8-12B 腹主动脉瘤T2加权与抑脂轴位像
T2加权像及T2抑脂像进一步验证了T1及T1抑脂像的征象，T1抑脂像与T2抑脂像皆可见血栓与管壁之间存在稍高信号，证实新鲜出血的存在，提示瘤体进展速度快，具有破裂倾向
图8-13 腹主动脉瘤亮血序列
A.腹主动脉瘤亮血序列冠状位图像测量肾下腹主动脉不同水平直径；B.腹主动脉瘤亮血序列冠状位图像测量瘤颈长度及肾动脉至腹主动脉分叉长度；C.腹主动脉瘤亮血序列冠状位图像测量瘤颈角度
胸主动脉瘤的MRA测量已基本被CTA所取代。MRA主要用于腹主动脉瘤的术前测量。
三、主动脉瘤的DSA径线测量
绝大多数病人在行造影检查前已经行主动脉CTA检查，造影检查主要用来验证主动脉瘤的CTA测量径线结果，结合CTA检查指导介入治疗。为了便于测量，我们通常使用带刻度铂金猪尾导管行主动脉造影。
1.胸主动脉瘤的径线测量（图8-14、图8-15）。
图8-14 胸主动脉瘤左前斜位升主动脉造影
造影示瘤体紧靠左锁骨下动脉开口，左颈总动脉与左锁骨下动脉有一定的距离，需测量左锁骨下动脉近端及瘤体远端正常主动脉弓直径（指导选择支架的直径）
图8-15 主动脉弓假性动脉瘤左前斜位升主动脉造影
需测量瘤体破口与左锁骨下动脉的距离，左锁骨下动脉近远端正常主动脉弓直径及瘤体远端正常主动脉直径
2.腹主动脉瘤的径线测量 确定主体支架的输送路径，将5F铂金猪尾导管自主体侧引导至L1椎体平面，行后前位腹主动脉上段造影，必要时加摄斜位，主要用于明确瘤体与肾动脉主支开口的关系、瘤体累及的范围，判断双侧髂动脉受累情况，测量肾动脉（以最低水平为准）开口水平以下正常腹主动脉、腹主动脉分叉处、左右髂总动脉、双侧股动脉直径及瘤体的最大径，此外还需测量瘤颈、肾下腹主动脉及双侧髂总动脉的长度。如果双侧髂动脉受累，需加测双侧髂总动脉瘤体的最大径及双侧髂总动脉近远端的直径（图8-16、图8-17）。
图8-16 腹主动脉瘤行正位腹主动脉造影
自右侧股动脉送入铂金猪尾导管，自左侧股动脉送入普通猪尾导管，行正位腹主动脉造影示肾下腹主动脉瘤伴双侧髂动脉瘤样扩张
图8-17 腹主动脉瘤行正位腹主动脉造影
自右侧股动脉送入铂金猪尾导管，自左侧股动脉送入普通猪尾导管，行正位腹主动脉造影示肾下腹主动脉瘤伴左肾动脉狭窄，瘤体未累及双侧髂动脉，双侧髂动脉及股动脉走行平直，未见明显迂曲
