第三节　功能整合与分工协作

全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）指出：建立和完善公立医院、专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构以及社会办医院之间的分工协作关系，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，为群众提供系统、连续、全方位的医疗卫生服务。

一、分级分类诊疗

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的治疗，逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

早在2006年，卫生部就提出要在全国范围内推广“分级诊疗”及“双向转诊制度”，鼓励基层医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊，康复回社区”的目标，并在医保结算方面给予一定的支持。2013年，全国居民约55%的健康问题在基层医疗卫生机构得到解决，虽然和过去比有了不小的进步，但离世界卫生组织制定的“80%以上的健康问题可以在基层得到解决”的目标，还相差甚远。基层医疗服务硬件设施差、人员技术水平有待提高、医疗信息化建设相对落后，是分级治疗和双向转诊制度最大的问题。现有的社区医疗卫生资源和卫生技术人员配置标准，已很难适应人民群众日益增长的医疗服务需求。基层医疗机构应制定引进、培养、使用、留住人才的政策和措施，解决基层人员总体数量不足、专结构欠合理，以及检验、影像、药剂等专业人员短缺、护理队伍建设相对薄弱等问题。部分基层医疗机构患者信任度低，就诊人员少，导致医疗资源利用效益低，造成医疗资源浪费。

今后应进一步加强以下几个方面的工作：

（1）建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。三级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解三级医院就诊压力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。

（2）控制公立医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、康复和护理等服务。推动全科医生、家庭医生责任制，逐步实现签约服务。鼓励有条件的地区通过合作、托管、重组等多种方式，促进医疗资源合理配置。探索县域一体化管理。推进乡镇卫生院和村卫生室一体化。

（3）公立医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，帮扶和指导与之建立分工协作关系的基层医疗卫生机构，提高其服务能力和水平。探索建立医师执业信息数据库并向公众提供在线查询服务，促进优质医疗资源下沉到基层。建立区域在线预约挂号平台，公立医院向基层医疗卫生机构提供转诊预约挂号服务，对基层医疗卫生机构转诊病人优先安排诊疗和住院；将恢复期需要康复的病人或慢性病病人转诊到病人就近的基层医疗卫生机构。

二、医院间的功能整合与分工协作体系

随着我国公立医院改革试点的进展，区域医疗联合体（医联体）成为各地探索建设的热点。医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。一些城市经过有益探索，摸索出了集团化、院办院管、医院托管、医疗协作、联合兼并等五种模式。

主要是指通过资产或管理为纽带，由一所三级医院为核心，联合若干所二级医院、专科医院、社区卫生服务中心，组成以集团章程为共同规范的联合体组织。通过集团化，实现集团内成员医院形成统一品牌经营，创造整体形象。镇江、芜湖、马鞍山等地进行了积极探索实践。如镇江市2009年成立了江苏康复集团和江苏江滨医疗两大集团。该模式强调“集团化不是市场化，更不是去公立化，而是让资源实现优化配置，最终实现提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用的三提高、一降低”。该模式的重要作用在破解管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工这三大难题并且提供优质廉价的医疗服务。集团内部医疗资源整合在医疗资源的分配、人才培养、群众满意度等方面都有一定的改善和提高。一是通过规范合理的医疗服务体系，推动大医院对专科医院和社区医院的合作和帮扶；二是有利于建设一支高素质的人才队伍，从而提高医疗技术水平；三是通过提供优质价廉的服务，让人民群众满意，让老百姓在看病更方便、负担更轻、享受服务更优质的切身感受中，认可并拥护现行的公立医院改革方向。

主要是由城市医院直接出资举办社区卫生服务机构，对社区卫生的人、财、物实行统一管理。三级医院与社区卫生服务机构属于同一法人单位，经济利益趋向一致，三级医院对社区卫生服务机构人员、技术、设备和管理的帮扶和支援是全方位的，实现资源共享，实施一体化管理，促进分级诊疗和双向转诊的实现。深圳、厦门、徐州等地进行了积极探索实践。在深圳，社区卫生服务中心被称为“社区健康服务中心”（简称“社康中心”）。医院内设立社康科，对社康中心诊疗技术、人、财、物进行全方位管理；医院任命社康中心负责人，每年对社康中心的医务人员进行综合能力的考核；医院支持社康中心几乎全部经费，统一购买、配送社康中心的药品、设备器械等物资。一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在社康中心诊治，疑难病、危急重症在大型医院和专科医院确诊治疗，为患者提供整体性、连续性医疗服务。院办院管的模式能够较快提升基层医疗卫生机构的服务能力，为慢性病人提供连续性的医疗服务。但这种模式，要求基层医疗卫生机构避免受到医院以医疗为主导的服务理念影响。政府必须保证对基层医疗卫生机构的服务费用的持续补偿，确保投入人力物力；同时，建立相应的监督、绩效考核制度，避免基本医疗和基本的公共卫生服务职责的弱化。

该模式是在机构性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变，同时保持各级政府财政投入和相关政策不变的前提下，将医疗机构的经营管理权和行政、人事调配权进行委托管理。承担托管责任的医院主要在管理和资源整合上加强统筹协调，被托管医院在财务上独立，仍为独立法人，运行机制、性质与功能不变。山东、浙江、武汉、鄂州、上海进行了有效尝试。如山东潍坊市人民医院托管滨海区人民医院，派管理团队和技术骨干进驻区医院开展管理经营、技术指导和人员培训等工作。一是人事制度的改革，由总院选派分院院长，原来医院的院长继续留任，精简原有领导班子和职能科室部门成员，建立动态的岗位绩效考核办法。二是全面开展技术指导和人员培训，总院为广大职工提供广阔的发展平台，如外出培训、进修、参加学术会等，促进服务水平快速提升。通过充分利用大医院的资源和管理优势提高被托管医院医疗服务能力。这种模式有利于促进优质资源合理流动，改善和提高优质医疗资源的配置和使用效率，提高被托管医院医疗服务能力。

这种模式一般以技术合作为纽带，通过签订合作协议，建立技术支持、人员培训、双向转诊等制度，促使医疗机构之间的业务协作、分级诊疗。各医疗机构没有隶属关系，经营各自独立。通过上级医院帮助下级或基层医疗卫生机构提高和发展技术，促进医疗机构之间双向转诊，实现优势互补，发挥各自功能和作用。如杭州师范大学附属医院（杭师大附院）与拱墅区卫生局所属的8家社区卫生服务中心建立技术协作关系。按照合作协议，搭建医院-社区数字化信息系统平台，成立双向转诊管理中心。为方便患者在协作医院内的转诊，医院实行了绿色通道制度，转来的患者由专人负责安排接诊，必要时可直接住院或直接送入手术室手术。为提高各社区卫生服务中心医疗技术和科研水平，杭师大附院针对社区常见病、慢性病诊治管理以及全科医生的要求，每年接受社区卫生服务中心业务骨干全科医学进修学习；定期派专家到各社区卫生服务中心查房、会诊、门诊和协作搞科研。为了充分共享区域内资源，共同建立健康档案、健康教育、慢性病管理、健康促进、自我管理俱乐部等，对社区的患者进行长期的、持续性的管理；建立“远程心电监护中心”；向各社区卫生服务中心提供高效、快捷和可靠的检验外送标本的检测服务、医疗器械设备集中消毒服务和力所能及的免费维修技术支持。通过医疗技术协作，使合作双方明确各自的职能，形成区域内医疗资源的优势互补，达到双赢。

主要是指医疗机构双方资产完全融合成为一个经济实体，通常是由一家在资本上占优势的医院吸收一家或更多医院而形成。通过联合兼并实现优势医院以低成本资本扩张规模，加速提升竞争实力，使加盟医院可以利用优势医院的知名度和实力迅速走出困境，成为共担风险和收益的利益共同体。如荆州市第一人民医院2002年兼并重组荆州市肿瘤医院，从管理、人才、技术、资金等各个方面进行全力扶持，帮助其迅速提升医疗服务水平。总院将肿瘤科整体搬迁至分院，向分院输出管理理念和管理制度，加大对基础质量和环节质量的管理力度；派学科带头人具体负责肿瘤专业发展，聘请国外专家来医院作短、中期巡诊和讲学；开展人事分配制度改革，完善分配激励机制；对分院工作人员进行分期分批培训，提高管理水平和服务能力。该模式突破不同类别和级别医疗机构之间的界限，使优势医院拥有更强的资源统筹规划和配置能力，提高医疗服务体系整体的资源利用效率、降低医疗服务成本、提升弱势医疗服务机构的能力。

纵观国内试点城市的改革模式，公立医院改革集中在管理机制和运行体制的改革、成本补偿方法、公立医院的绩效考核方法等方面。今后应加强社会办医疗机构与公立医疗卫生机构的协同发展，提高医疗卫生资源的整体效率。社会力量可以直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务领域，也可以多种形式参与国有企业所办医疗机构等部分公立医院改制重组。鼓励公立医院与社会力量以合资合作的方式共同举办新的非营利性医疗机构，满足群众多层次医疗服务需求。探索公立医院有形资产和无形资产科学评估办法，防止国有资产流失。支持社会办医疗机构加强重点专科建设，引进和培养人才，提升学术地位，加快实现与医疗保障机构、公立医疗机构等信息系统的互联互通。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。

三、防治结合体系

目前，慢性病已成为我国人民健康的头号威胁。当前防治工作存在的主要问题有：

（1）国民保健防病知识缺乏，部分卫生系统的领导和医护人员慢病防控意识薄弱。我国民众对引发慢性病的危险因素及其防控措施了解不够，这是目前我国慢性病防治工作中存在的最主要问题之一。转变部分领导和医护人员“重治疗、轻预防”观念，树立慢性病防控意识，还需要做大量艰苦细致的工作。

（2）工作体系不健全。医疗机构应是慢病防控体系的主要构成部分，但绝大部分医疗机构均未开展这项工作。另外，慢病防控需要卫生系统内如医政、疾控、农卫、妇社、规财、科教等方面的密切配合，要明确各自的职责。

（3）适宜技术未普及。推广慢性病防控适宜技术和培训专业人才是当务之急。

（4）高危人群筛查覆盖面小，干预措施不到位。目前我国存在大量高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、吸烟、肥胖等高危人群，高危人群的主要干预措施也大部分未能到位，如高血压的有效控制率美国为35%，而我国仅为8%；阿司匹林一级预防使用率美国为50%，我国仅为14%。

我国的防控现状亟待改善，需进一步强化和完善防治结合体系。主要应从以下几个方面加强工作：

（1）充分发挥行政管理职能，强化制度体系建设和防治知识宣传。

（2）建立专家库，重视人才队伍建设，培养具备防治新理念的慢性病防治专业人才队伍。专业公共卫生机构要对公立医院、基层医疗卫生机构和社会办医院开展公共卫生服务加强指导、培训和考核，建立信息共享与互联互通等协作机制。加强综合性医院及相关专科医院要依托相关科室，与专业公共卫生机构密切合作，承担辖区内一定的公共卫生任务和对基层医疗卫生机构的业务指导。进一步加强基层医疗卫生机构队伍建设，拓展基层医疗卫生机构的功能，确保各项公共卫生任务落实到位。

（3）加强慢性病防治基地医院建设，构建覆盖全国的网络体系。进一步明确专业公共卫生机构和医疗机构的职责，着力做好高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的联防联控工作，将结核病、艾滋病等重点传染病以及职业病、精神疾病等病人的治疗交给综合性医院或者专科医院开展，强化专业公共卫生机构对医疗机构公共卫生工作的技术指导和考核，监督部门加强对医疗机构的监督检查。

（4）构建多学科合作模式，鼓励多学科合作。建立医疗机构承担公共卫生任务的补偿机制和服务购买机制。

（5）充分发挥中医药在公共卫生中的作用，积极发展中医预防保健服务。

（6）注重科学研究，加强信息化建设。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

（7）建立社会力量参与公共卫生工作的机制。政府通过购买服务等方式，鼓励和支持社会力量参与公共卫生工作，并加强技术指导和监督管理。社会力量要加强自身管理，不断强化自身能力，与专业公共卫生机构密切合作，确保公共卫生工作顺利开展。

四、医养护体系

医养护体系即整合医疗卫生系统资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜地提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式。

2014年5月，杭州市发布《杭州市关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》，力争健全各级医养护一体化服务网络，促进医疗、养老、护理等资源全面整合，包括家庭型医养护一体化服务、日托型医养护一体化服务和机构型医养护一体化服务。在运行模式中，探索建立基层医疗机构全科医生签约服务模式；居家养老服务照料中心与医疗机构合作模式；医疗机构与养老、护理机构合作新模式。为了推进“智慧医疗”杭州将市民卡为载体，实现医养护一体化服务一卡通，构建医养护一体化智慧医疗服务数据库，归集从出生到死亡的健康信息及医疗业务相关数据。此外，还将进一步完善医养护一体化服务政策保障，建立全科医生签约服务绩效考核和激励机制、建立引导分级诊疗的医保政策、建立医养护一体化服务价格收费体系。

“医养护融合”养老服务包含传统养老服务内容之外，更重视医疗康复保健服务，涵盖病前的疾病预防、病中的便捷就医、病后的康复护理全过程，具体包括生活照料类服务、精神慰藉服务、文化活动服务，健康咨询服务、健康检查服务，疾病诊治，护理服务、康复服务，以及临终关怀服务等。近几年，上海在“医养护融合”方面进行了一些探索和创新：

（1）社区卫生服务中心内设养老机构；

（2）全市631家养老机构中有70多家内设医疗机构；

（3）社区卫生服务中心与养老机构就近建设，相互联动；

（4）医院自建术后康复养老院。

但因转诊机制和医保结算制度不完善、专业人员不足等原因，这部分老人存在医养混合问题，需要医、养、护适当分离，有效衔接。社区卫生服务中心主要依靠家庭医生和家庭病床提供养老服务，但远远无法满足需求；社区日间照料中心服务对象应以生活不能完全自理的老人为主，但目前收住的大多是健康的老人，仅仅发挥了老年活动室的功能，远没有承担起专业的护理、照料和保健康复服务；养老机构中的大多数仅能为老年人提供最基本的日常生活照料，患病后的问诊和治疗，病后的康复护理服务供给不足。专业康复机构，则因专业人员严重缺乏、投入大等原因，目前还很罕见。目前，老年照护人员数量不足、素质不高、专业化程度不够，尤其是有资质的医生、护士和康复师非常短缺，严重制约了服务提供。

未来需推进医疗机构与养老机构等加强合作。推动中医药与养老结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。支持有条件的医疗机构设置养老床位。推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。支持有条件的养老机构设置医疗机构。统筹医疗服务与养老服务资源，合理布局养老机构与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等，研究制订老年康复、护理服务体系专项规划，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。

发展社区健康养老服务。提高社区卫生服务机构为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医养生保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。推动开展远程服务和移动医疗，逐步丰富和完善服务内容及方式，做好上门巡诊等健康延伸服务。

鼓励社会力量举办中医类专科医院、康复医院、护理院（站）以及口腔疾病、老年病和慢性病等诊疗机构。鼓励药品经营企业举办中医坐堂医诊所，鼓励有资质的中医专业技术人员特别是名老中医开办中医诊所。

案 例

上海瑞金—卢湾医联体模式的实践与思考

（施军平　张伟）