1.双卵双胎的特点是

A.拥有两个胎盘

B.发生率低于单卵双胎

C.两胎囊间的中隔由两层羊膜和两层绒毛膜组成

D.双绒毛膜双胎一定是双卵双胎

E.胎儿死亡率高于单绒毛膜双胎

1.【答案】 C

【解析】两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，双卵双胎各自有自己的血液循环，胎盘可以为两个，也可融合成一个；双卵双胎发生率约占双胎妊娠70%；双卵双胎各自有自己的绒毛膜及羊膜囊；单卵双胎若分裂发生有桑葚期（早期胚泡，受精3日内），可形成独立的两个受精卵、两个绒毛膜、两个羊膜囊；单绒毛膜双胎由于会发生一系列的并发症，如双胎输血综合征（TTTS），双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，故单绒毛膜双胎死亡率比双绒毛膜双胎死亡率高3.6倍。综上所述，选项C为正确答案。

2.单卵双胎时，受精卵分裂极少发生在

A.桑葚期

B.晚期囊胚

C.羊膜囊形成后

D.原始胚盘形成后

E.以上都不是

2.【答案】 D

【解析】单卵双胎分裂一般有以下几个时间段：①桑葚期（早期胚泡，受精后3d），分裂为双绒毛膜双胎，发生率约占单卵双胎30%；②晚期囊胚（受精4～8d，羊膜囊未形成），分裂为单绒毛膜双羊膜囊双胎，发生率约占单卵双胎68%；③羊膜囊形成后（受精9～13d），分裂为单绒毛膜单羊膜囊双胎，发生率约占单卵双胎1%～2%；④原始胚盘形成后（受精13d后），此时机体不能完全分裂成两个，形成连体双胎，极其罕见。

3.关于sIUGR，以下说法正确的是

A.sIUGR可分为4型

B.sIUGR常伴有双胎的羊水量异常

C.sIUGR的两个胎儿体重相差10%以上

D.sIUGR发病的主要原因为胎盘分配不均

E.以上都不对

3.【答案】 D

【解析】选择性胎儿生长受限（sIUGR）发病的主要原因为胎盘分配不均，FGR胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。正确答案为D。sIUGR的诊断依据是根据超声估计FGR胎儿体重位于相应孕龄的第10百分位以下，和两胎体重相差大于25%。分为3型，Ⅰ型：仅体重出现差别，脐动脉血流频谱正常；Ⅱ型：FGR胎儿脐血流舒张期缺失或倒置；Ⅲ型：FGR胎儿出现间歇性脐血流舒张期改变。sIUGR的主要表现是胎儿体重差异，双胎的羊水量可为正常。

4.对于无并发症及合并症的双胎妊娠最佳分娩孕周

A.单绒毛膜单羊膜囊双胎32～34周

B.单绒毛膜单羊膜囊双胎33～34周

C.双绒毛膜双羊膜囊双胎36～37周

D.单绒毛膜双羊膜囊双胎33～34周

E.以上均不对

4.【答案】 A

【解析】2016年RCOG指南指出单绒毛膜单羊膜囊双胎应在32～34周实施剖宫产终止妊娠。回顾性研究表明单绒毛膜单羊膜囊双胎在34周后发生胎儿宫内死亡率将升高；双绒毛膜双羊膜囊双胎可至孕38周时终止妊娠，单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密监测下至妊娠37周分娩。

5.关于TTTS，下列正确的是

A.TTTS发生于单绒毛膜单羊膜囊双胎

B.羊水量异常为诊断的必要条件

C.两个胎儿体重有差异是诊断条件之一

D.两个胎儿血红蛋白Hb相差5g是次要诊断标准

E.TTTS的Quintero分期可分为4期

5.【答案】 B

【解析】TTTS是单绒毛膜双羊膜囊双胎特有并发症。诊断标准为羊水量异常，既往采用的两个胎儿体重有差异和两个胎儿血红蛋白Hb相差5g的诊断标准已被摈弃。TTTS的Quintero分期可分为5期。Ⅰ期：羊水量异常，一胎羊水深度>8cm（20周后>10cm），另一胎儿羊水深度<2cm；Ⅱ期：超声检查60min，供血儿膀胱不能显示；Ⅲ期：任一胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流、大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动；Ⅳ期：任何一胎水肿；Ⅴ期：任何一胎或双胎死亡。

1.23岁农村孕妇，双胎妊娠24周，未行早孕超声检查，行彩色多普勒超声排畸发现双胎之一为法洛四联症畸形，并提示一个胎盘，位于后壁，可见两个羊膜囊，现孕妇要求行选择性减胎术，以下处理正确的是

A.直接行氯化钾选择性减胎术

B.直接行射频消融选择性减胎术

C.立即终止妊娠

D.继续妊娠，常规产检

E.分清绒毛膜性再决定减胎方式

1.【答案】 E

【解析】患者孕24周，双胎之一胎儿畸形，减胎指征明确。若为双绒毛膜双胎，可直接行氯化钾选择性减胎术；若为单绒毛膜双胎，由于两个胎儿之间存在交通血管，直接行氯化钾减胎，在减去畸形胎儿的同时会导致正常胎儿死亡。射频消融术适用于单绒毛膜双胎选择性减胎术，费用昂贵，技术要求高，手术风险高，在明确了单绒毛膜双胎情况下可实施。患者目前孕24周，立即终止妊娠，双胎均无法存活，胎儿畸形已发现，应尽快减胎；若超声根据胎盘无法确定绒毛膜性质可再根据以下进行判断：①胎儿性别（性别相同不一定为双绒毛膜双胎，但性别不同一定是双绒毛膜双胎）；②胎儿性别一样时，立即取双胎羊水行胎儿遗传基因快速检测，若遗传基因全相同，可能为单卵双胎，单绒毛膜性可能性大，如果遗传基因不全相同，基本可以确定为双卵双胎，双绒毛膜性。

2.25岁孕妇，孕2产1，既往足月顺娩一活女婴，出生体重3.5kg，本次妊娠为IVF-ET术后双胎妊娠25周，超声提示孕妇宫颈内口扩张，呈漏斗状，内口分离11mm，扩张长度14mm，剩余宫颈长13mm，孕妇无腹部紧缩感及阴道流血、流液不适。下列处理正确的是

A.定期产检，随访观察

B.嘱卧床休息减少双胎早产发生

C.建议行宫颈环扎预防双胎妊娠早产发生

D.孕激素口服或阴道给药预防双胎早产发生

E.以上均不对

2.【答案】 A

【解析】既往有早产史是双胎早产独立危险因素，与既往早产时间无关；目前尚无证据证明宫颈长度<2.5mm是预测早产的指标，对于既往无早产史双胎孕妇，即使本次妊娠出现宫颈缩短，也未必提示早产。已有多个荟萃分析表明，卧床休息和宫缩监测并不能降低双胎孕妇早产率。无证据表明宫颈环扎可避免双胎妊娠早产的发生，双胎妊娠超声监测提示宫颈短的孕妇即使完成宫颈环扎，其早产风险仍是无宫颈缩短者的2倍。临床研究表明孕激素制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局。综上所述，正确答案为A。

3.38岁女性，孕1产0，本次自然受孕，单绒毛膜双羊膜囊双胎，现孕32周，今日产检行超声检查提示双胎之一胎心率为0，以下处理正确的是

A.立即终止妊娠，防止发生急性宫内输血造成存活胎儿神经系统损伤

B.不需处理

C.立即检测存活胎儿大脑中动脉的最大收缩期流速峰值（PSV）判断胎儿是否存在严重贫血

D.住院保胎治疗，预防另一胎儿早产

E.以上处理均不对

3.【答案】 C

【解析】双胎管理指南中提到：发现单绒毛膜双羊膜囊双胎之一胎儿死亡，立即分娩并不能改善存活胎儿预后，理由是神经系统损伤发生在一胎死亡时，另一胎发生一瞬间宫内急性输血，立即分娩不能改善已经发生的存活胎儿的神经系统损伤，反而增加早产的发病率，除非出现胎心监护异常或孕晚期存活胎儿严重贫血。对于存活胎儿，可超声检测胎儿大脑中动脉的最大PSV判断胎儿是否存在严重贫血。发生胎死宫内3～4周对存活胎儿进行头颅MRI检查可能比超声检查更早发现一些严重的颅脑损伤。如果影像学检查发现存活胎儿的神经系统发生病变，需和家属详细讨论胎儿预后。

4.25岁初产妇，孕1产0，单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠32周。规律下腹痛5h，宫口开大5cm，胎膜已破，羊水清，头先露，S-0，胎心监测提示双胎之一胎心出现晚期减速，以下处理正确的是

A.妊娠未足月，予积极抑制宫缩保胎处理

B.待宫口开全，阴道助产，同时做好急诊剖宫产准备

C.急诊剖宫产终止妊娠

D.小剂量静脉滴注缩宫素加快产程进展

E.嘱产妇左侧卧位，吸氧，静脉营养支持

4.【答案】 C

【解析】宫缩抑制剂使用最佳适应证为有早产征象，但宫颈管未消退，宫口未开。宫口已达3cm以上，不推荐继续抑制宫缩处理。单羊膜囊双胎存在胎盘间血管交通支，分娩过程中容易发生急性双胎输血，且脐带缠绕发生率高，整个孕期包括围生期均可因脐带缠绕突发胎死宫内，故建议剖宫产终止妊娠。胎心监护出现晚期减速，提示胎儿窘迫，应尽快终止妊娠，目前尚无证据证明吸氧、左侧卧位可以改善胎儿窘迫。

5.25岁孕妇，孕2产1，2014年剖宫产一次，本次为IVF-ET术后，放置胚胎2枚，孕9周超声提示宫内妊娠，见3个胚胎，均见胎芽、胎心搏动。以下处理正确的是

A.建议行减胎术减为双胎

B.建议行减胎术减为单胎

C.建议继续妊娠，告知其风险

D.建议终止妊娠

E.以上说法均不对

5.【答案】 B

【解析】2003年我国卫生部修订的《人类辅助生殖技术规范》中规定，对于多胎妊娠必须实行减胎术，避免三胎或以上的妊娠分娩。高龄孕妇、瘢痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全者，多胎妊娠均建议减为单胎。

6.28岁孕妇，孕2产0，2009年稽留流产1次，本次为IVF-ET术后，放置胚胎2枚，孕9周超声提示宫内妊娠，其中一胎囊为单绒毛膜单胎，另一胎囊为单绒毛膜双胎。孕妇要求行减胎术入院，目标胎儿的选择正确的是

A.选择单绒毛膜单胎的胎囊为对象，保留单绒毛膜双胎

B.选择单绒毛膜双胎的胎囊为对象，保留单绒毛膜单胎

C.建议继续妊娠，告知其风险

D.建议终止妊娠

E.以上说法均不对

6.【答案】 B

【解析】根据2003年我国卫生部修订的《人类辅助生殖技术规范》规定，对于多胎妊娠必须实行减胎术，避免三胎或以上的妊娠分娩。对于减胎目标胎儿的选择，对于孕早期含有单绒毛膜性双胎的三胎妊娠，因单绒毛膜性双胎出现异常的风险明显高于双绒毛膜性双胎，因而首选单绒毛膜性双胎作为减胎对象，保留单绒毛膜单胎，以减少产科及胎儿并发症。

（1～2题共用题干）

28岁女性，孕1产0，孕24周，双胎妊娠，超声提示双胎羊水深度1.3cm/9.7cm，且羊水少的胎儿脐血流舒张期断流。

1.该孕妇考虑诊断为

A.双胎输血综合征Ⅰ期

B.双胎输血综合征Ⅱ期

C.双胎输血综合征Ⅲ期

D.双胎输血综合征Ⅳ期

E.双胎输血综合征Ⅴ期

1.【答案】 C

2.最佳治疗措施为

A.羊水穿刺减量术

B.羊膜隔打孔引流羊水

C.脐带结扎术

D.激光消融脐带吻合支

E.以上均不对

2.【答案】 D

【解析】关于TTTS诊断标准见本节A1型题相关解析。指南上针对TTTS治疗：对于Quintero分期Ⅱ及Ⅱ期以上的孕16～26周的TTTS，应首选胎儿镜技术，与最早的羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿预后。

（3～4题共用题干）

26岁女性，孕3产1，现孕9周，超声提示双胎妊娠，现因“恶心呕吐7d加重1d”来院就诊，尿常规尿酮体（++++）。

3.以下处理 不恰当的是

A.检查肝功能、血电解质、甲状腺功能

B.补充维生素B ₁预防Wernicke脑病

C.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调

D.补充维生素C、维生素B ₆

E.终止妊娠

3.【答案】 E

4.经积极治疗后孕妇恶心、呕吐症状无改善，且出现发热，体温高于38℃，持续3d，伴皮肤、巩膜黄染，卧床休息时心率130～140次/min。下列处理最恰当的是

A.终止妊娠

B.予物理降温治疗

C.查血培养，尿培养等明确感染源

D.予药物退热治疗

E.以上均不对

4.【答案】 A

【解析】妊娠剧吐发生于妊娠早期，以严重的恶心、呕吐为主要症状，伴有孕妇脱水、电解质紊乱和酸中毒。常规治疗包括纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及加用维生素B ₆、维生素C。及时、及早补充维生素B ₁可有效防止韦尼克（Wernicke）脑病。妊娠剧吐经积极治疗后症状仍重，且伴发以下表现时应终止妊娠：①体温持续在38℃以上；②持续性黄疸或蛋白尿；③心率超过120次/min；④多发神经炎及神经体征；⑤有颅内或眼底出血经治疗不能好转；⑥出现Wernicke脑病。

（5～6题共用题干）

33岁女性，孕2产1，妊娠36周，双胎妊娠，第一胎头先露娩出后，第二胎臀先露助产娩出，胎盘娩出后阴道流血间歇性流血，量约600ml，伴血凝块，子宫轮廓不清，宫体柔软。

5.该产妇产后出血主要原因为

A.产后宫缩乏力

B.软产道裂伤

C.凝血功能障碍

D.羊水栓塞

E.以上均是

5.【答案】 A

6.以下做法中 不恰当的是

A.立即建立静脉通道、加快补液

B.按摩子宫

C.使用强有力宫缩剂

D.宫腔填塞

E.切除子宫

6.【答案】 E

【解析】胎盘剥离后出血不止，腹部子宫轮廓不清，宫体柔软，经按摩或给予宫缩剂后出血好转者为宫缩乏力导致出血。针对宫缩乏力处理原则；先简单、后复杂，先无创，后有创，其流程如下：子宫按摩+宫缩剂→宫腔填塞或/和子宫背包缝合或/和子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除。子宫按摩+宫缩剂为最基本的处理，如不能有效，可立即行宫腔填塞和/或子宫背包缝合和/或子宫动脉结扎等保守手术。如保守手术仍不能奏效，产妇病情稳定可行介入手术，子宫切除术应用于各种保守手术均无效者。

28岁女性，孕1产0，单绒毛膜双胎妊娠35 ⁺⁴周。孕期定期产检，OGTT（-），胎动无异常。规律下腹疼痛2h入院。查体：体温36.3℃，血压123/73mmHg，心肺（-），心率79次/min。产科检查：宫底高度为31cm，扪及宫缩3～4min/次，胎心率波动于140～150次/min。阴道检查：宫颈管消失，宫口开2cm，头先露，S-0，床旁超声提示另一胎儿为臀先露。

提问1：孕妇要求阴道试产，处理正确的是

A.不建议阴道试产，说服孕妇及家属改剖宫产终止妊娠

B.充分告知风险，做好阴道助产和急诊剖宫产的准备

C.胎儿监护

D.妊娠未足月，予抑制宫缩处理

E.联系儿科医生，新生儿应当按照早产儿处理

提问1：【答案】BCE

【解析】单绒毛膜双胎，第一胎为头先露情况下，在充分知情同意的基础上可考虑阴道分娩。在双胎分娩过程中，产科医师均需做好阴道助产和急诊剖宫产的准备，尤其是第一胎分娩后第二胎可能发生胎位改变。无论双胎还是单胎妊娠，34周以上的早产临产均不予抑制宫缩干预。

提问2：3h后宫口开全，双胎之一胎儿顺利娩出，正确的处理是

A.立即采取措施，尽快娩出第二个胎儿

B.立即断脐，防止第二胎儿失血

C.阴道检查，查明第二胎儿胎位

D.定时监测胎心率

E.保持纵产式，固定胎儿位置

提问2：【答案】BCDE

【解析】双胎妊娠第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血；助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切监护胎心；及时行阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂情况；若无异常，等待第二胎儿自然分娩，通常20min左右第二胎儿娩出，若等待15min仍无宫缩，可行人工破膜、静脉滴注低浓度缩宫素等措施娩出第二个胎儿；若发现脐带脱垂、胎盘早剥、胎位不正等，短时间无法经阴道助产分娩，必要时可采取剖宫产终止妊娠。

29岁孕妇，孕1产0，31周，双胎妊娠，既往无特殊病史。孕期定期产检，无异常发现，阴道流液1h平车入院。查体：体温36.5℃，呼吸19次/min，血压102/78mmHg，心肺（-），心率92次/min，专科检查：宫高29cm，腹围102cm，扪及不规则宫缩；胎位：LOA/RSA，胎心率134～145次/min。阴道检查：宫颈管未消失，宫口未开，S-3，头先露。

提问1：最可能的诊断为

A.胎膜早破

B.先兆早产

C.早产临产

D.胎盘早剥

E.胎儿窘迫

F.双胎妊娠

提问1：【答案】ABF

提问2：入院后处理正确的是

A.立即终止妊娠

B.地塞米松促胎肺成熟

C.NST检查

D.严密监测生命体征

E.腹部超声了解胎儿情况

F.硫酸镁胎儿脑保护治疗

G.抑制宫缩处理

H.抗生素预防感染

提问2：【答案】BCDEFGH

提问3：以下关于糖皮质激素促胎肺成熟治疗，描述 不正确的是

A.双胎妊娠的促胎肺成熟治疗与单胎妊娠相同

B.一般采取单疗程治疗

C.2周后若仍不分娩可再次使用1个疗程

D.不适用于患糖尿病孕妇

提问3：【答案】BCD

【解析】相关指南指出，对早产风险高的双胎妊娠，可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗，目前尚无证据支持双胎促胎肺成熟需要重复给药。≤34周无期待保胎治疗禁忌证均应该给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗，孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇未分娩，在使用1个疗程2周后，孕周仍不足32 ⁺⁶周，估计短时间内终止妊娠者可再次给予1个疗程，总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠孕妇，使用糖皮质促胎肺成熟治疗无特殊之处，但要注意监测血糖水平，可使用胰岛素调节血糖，防止血糖过高引起酮症。