曹生有医案

加味血府逐瘀汤治疗冠心病

金某，女，47岁。

初诊：2014年1月2日。主诉：胸前区憋闷2年。患者2年前自觉胸前区憋闷，偶有微痛。1周前胸痛加重，连及肩背，痛有定处，如锥刺感，伴有心悸，舌质紫暗，脉弦。心电图示：V1-V4 T波倒置，V4-V6 ST段轻度下移。辨证为胸中血瘀。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）；中医诊断：胸痹，证属胸中血瘀。治以活血化瘀，行气止痛。拟方血府逐瘀汤加减。处方：丹参30g，川芎15g，红花10g，郁金15g，木香10g，当归10g，枳壳10g，赤芍10g，姜黄10g，三七（冲服）6g，延胡索15g，炙甘草10g。4剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

二诊（2014年1月6日）：胸闷、心悸明显减轻，舌质略暗，脉略细，方中行气活血之品久服可耗伤正气，尤以木香辛香走窜为最，故上方去木香。脉细为阳气不足，故加黄芪30g，桂枝10g。以扶正气，增强益气活血、温通心脉之效。

三诊（2014年1月10日）：服上方4剂，胸脘微觉痞闷，胸已不痛，舌质基本正常，脉已不细，于前方加陈皮10g，以行气和胃。

四诊（2014年1月14日）：服上方4剂，诸症皆消，唯脉略数，心电图示：T波大致正常，于上方去桂枝，续服3剂以巩固疗效。

【按语】

胸痹病名首见于《灵枢》，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则见胸闷心痛，痛势剧烈，胸痛彻背，背痛彻心，持续不解伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，甚至旦发夕死夕发旦死。血瘀是胸痹心痛临床上最为常见的证候，但有轻有重，有缓有急。本例患者血瘀见证较为明显而虚证不彰，故处方以活血化瘀，行气止痛为主，方用血府逐瘀汤加减。《医林改错》云：“胸疼在前面，用木金散可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一副，疼立止。”这里的“此方”即血府逐瘀汤。临床用活血行气之剂治疗血瘀型胸痹，一般取效较快，但过服必伤气血，故须谨慎。本方以丹参为君药，化瘀血，生新血，祛瘀不伤正。《本草汇言》云：“丹参，善治血分，去滞生新，为调经顺脉之药也。”三七善能化瘀定痛，《医学衷中参西录·药物篇》云：“三七善化瘀血而不伤血……使瘀血之聚者速化而止疼。”红花能通利经脉，破瘀行血，《本草经疏》云：“红蓝花。乃行血之要药……入心入肝，使恶血下行。”两者助君药化瘀止痛，共为臣药。赤芍能除血痹，散恶血。川芎行气活血止痛，能上行头目，下行血海。延胡索、郁金、姜黄行气活血止痛，当归养血和血，使活血而不伤血。血随气行，气行则血行，故方中又佐枳壳、木香行气以助活血之力。枳壳且能理气宽胸，行胸膈滞气。以甘草为使，调和药性，并能益气和中、同护正气，使活血行气而不伤正。

血府逐瘀汤出自清·王清任所著之《医林改错》，原方主治“胸中血府血瘀之证”。从所治病证来看，王清任列举了头痛、胸痛、不寐等十九种病证，这些病证虽然各不相同，但只要有瘀血证据可查，就可从血府血瘀的病证来分析，并使用本方来进行诊疗。曹师每将血府逐瘀汤用于多种瘀血病证的治疗，取效甚捷。

整理：董元彬；审阅：赵文鼎