寒热错杂的心悸

这位老太太的病乍一看没什么，就是心悸心慌不适住院的。心电图只是有一些房性期前收缩（房性早搏）而已。可是细细了解一下病情，还真是有点特殊。

患者，七十多岁，中等个子，面色偏暗，住院就是因为最近心慌加重了老觉得心悬着一样，没有着落，自汗出明显，特别怕冷，口干，睡眠很差，时有胸闷憋气，无胸痛，有时夜间憋醒，膝关节疼痛，大便每天两三次，有排不尽感，舌红少津，苔薄黄，脉弦缓，双下肢不肿。

因为担心心脏血管问题，查冠脉造影检查，结果未见明显异常。考虑可能因为期前收缩引起，但患者一直服用美托洛尔治疗，故而想试试中医治疗。

从口干，舌红少津，苔薄黄来看，似乎是热证，但是患者怕冷明显，脉象缓而不滑数。如果是热郁于内，阳气不得宣透，可以见到四肢发凉，所谓“热深厥亦深”嘛！往浅一层说这种情况会有畏寒的表现，因为热郁于内，外寒可进一步使毛腠闭合，热不易宣透因此会出现畏寒症状但患者脉象不数，也不滑。还有就是患者自汗出明显，如果说热郁于内，表有湿浊阻隔，虽然汗出，应该汗出不畅。但是从患者表现来看，无法找到湿浊的影子。所以热郁于内是不能解释患者所有病症的，病机应该是寒热错杂的。

回忆《伤寒论》《金匮要略》中治疗寒热错杂的方剂，诸如黄连汤、泻心汤、乌梅丸、干姜芩连人参汤、麻黄升麻汤等。忽然脑子一转，这不是有点像附子泻心汤证嘛！但是患者没有心下痞满的表现啊。我习惯性地查了一下腹部，胸胁苦满确定是没有的，胃脘部向下压的时候，患者很痛苦，我眉头一舒，这下“心下痞”也有了，没问题肯定是附子泻心汤证。仲景原文是“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。

再次细细体味脉象，右关确实有点点浮。我开了三剂附子泻心汤，原文要求麻沸汤泡大黄、黄连、黄芩三药，而后再加煎煮的附子汁一起服用。这样开药在医院煎煮不太现实，还是把药一并煎煮了，只是三黄药量很小，用量是附子12g、大黄3g、黄芩6g、黄连3g。

患者服用后，当晚睡眠明显好转，三剂药下去，心慌汗出症状减轻大半，摸脉早搏基本消失。患者之后又复诊了两次，还是前方为主，一次加用了一点栀子和豆豉。总体感觉良好，心慌胸闷症状已经解除，只有一些恶寒，偶尔有点汗出，大便也一天一次，排不尽感没有了。

这个患者我刚开始也有些犹豫，毕竟七十多岁了，还用三黄来泻，患者脾胃能耐受吗？

但后来一想，张仲景少阴病还用大承气汤三急下呢？何况怎么看都符合附子泻心汤方证。附子可以温经散寒，患者有膝关节疼痛，加之有恶寒症状，不是进一步佐证了吗？“胃不和则卧不安”，患者虽然没有主诉心下痞满感，但是通过腹诊探测到了这一点，且患者睡眠不佳，不是另一佐证吗？患者大便虽然一天两三次，但有排不尽感，不也是需要大黄通利的佐证吗？虽然只是一个简简单单的早搏，通过中医方证、药证分析还是挺耐人寻味的。