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第四章 颅脑创伤
第一节 概述
一、颅脑创伤概述
随着改革开放的进程,我国的经济快速发展,物质生活极大丰富,交通运输业、物流业迅猛发展,使得颅脑创伤的发生率呈逐年上升趋势,给家庭和社会造成巨大的负担。各地颅脑创伤(traumatic brain injury, TBI)发病率报道差异很大,根据美国公共卫生中心提供的2010年的数据统计,TBI年发病率为17.3/10万人,2013年中国的年发病率为13.0/10万人。颅脑创伤的致残和致死率远高于其他创伤,据不完全统计,颅脑创伤的致死率占创伤死亡人群的80%以上。男性的发病率是女性的2倍多,发生的年龄段有3个高峰段,分别是0~4岁,15~24岁和75岁以上,脑损伤的最终预后取决于受伤时脑部原发性损伤的程度,同时和全身的损害(低血压和缺氧)有关。在全球范围内,从目前至2030年间,颅脑创伤仍将是导致神经障碍的三大神经疾病之一。因此,它不仅是一个严重的社会问题,其诊断和治疗也是对神经外科医生的严峻挑战。
二、分类
开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤的基本鉴别在于硬脑膜的结构是否完整,完整者定义为闭合性颅脑损伤,硬脑膜破损造成颅腔内外直接沟通,可能导致颅内感染,定义为开放性颅脑损伤;按病理类型分为头皮外伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿和脑水肿;根据受伤时间分为急性、亚急性及慢性损伤,伤后3天以内者为急性;3天至3周为亚急性;3周以上为慢性。根据伤情严重程度分为轻、中、重、特重型4型。1974年,英国格拉斯哥大学的神经外科Jennett教授对数千例患者进行了观察,并提出了格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS),根据睁眼、言语及运动3项不同表现分别予以记分,以意识改变的程度来评判伤情,因其简便易行,对学术交流十分有益。因此,很快被世界各国接受,并普遍应用于临床及科研工作中(表4-1)。
表4-1 GCS评分量表
注:根据睁眼、言语和运动3个方面的反应来评分,以三者积分判定昏迷的程度。最高15分,最低3分,15分表示正常,13~14分为轻型颅脑损伤,9~12分为中型颅脑损伤,3~8分为重型颅脑损伤,其中3~5分为特重型颅脑损伤。总分越低,伤情越重,8分以下者多为昏迷患者
三、受伤机制
颅脑创伤是机械运动的直接暴力作用于头部,造成头皮、颅骨、脑组织、神经和血管发生变形、破裂。颅脑损伤是指外力对颅颌面部造成的钝性、穿刺伤、旋转和加减速损伤;头部外伤是指体格检查发现有瘀斑、皮肤裂伤和肿胀等临床表现;创伤性脑损伤是指脑部自身的损伤。受伤机制主要为坠落和车祸伤,占同比的75%,年轻人及儿童主要是车祸伤,而老年人多为跌倒伤。头部枪弹伤是致命的,总体死亡率高达90%,其中70%死于受伤现场。
脑组织位于颅骨形成的密闭空腔内,外力作用于头部时可能出现加速、减速或旋转损伤,外力冲击时会产生生物力学效应,即接触负荷和惯性负荷。前者是暴力直接作用与头部,产生颅骨变形并进一步传递到脑组织,引起脑组织受损;后者造成脑组织旋转、移位和扭曲。当外力小、速度慢时,头皮和颅骨起到一定的缓冲和保护作用,当暴力大、速度快时,同时合并有脑组织和神经血管的损伤。脑组织受伤当时或数分钟后造成的脑挫伤、脑震荡伤为原发性脑损伤,其后由于脑组织肿胀、水肿及脑血管破裂形成的颅内血肿等继发性脑损伤引起明显的占位效应,导致颅内压(intracranial pressure, ICP)增高使伤情加重。原发性脑损伤与受伤的暴力大小与速度有关,伤后即发生,无法逆转;治疗的重点应放在继发性颅脑损伤方面:如何减轻脑水肿和脑肿胀,可以采取适当的干预措施;密切观察病情,注意颅内血肿的演变过程;监测和控制颅内压,使创伤的脑组织逐渐修复。若ICP得不到有效的控制,居高不下,可形成脑疝,造成脑干功能衰竭,生命体征难以维持致使多脏器功能衰竭而死亡。