颅内血肿即血凝块在颅腔内集聚，包括在脑组织内集聚、在颅骨和脑组织之间集聚和在脑室系统集聚。根据不同解剖部位的分类方法有利于临床急救与处理，故本节重点论述以解剖分类为依据的急救原则与方法。

脑内血肿，顾名思义是在脑组织内部的血凝块集聚。多数与脑挫裂伤部位一致，血肿在伤灶附近或者伤灶处，因伤灶处血管损伤破裂出血所致，少数由于凹陷性骨折所致，骨折端刺入脑组织造成直接的脑组织损伤；还有一类发生于老年患者，血肿位于脑组织深部，白质灰质交界部位，脑表面多无明显损伤征象。

患者临床表现多样。主要表现为意识障碍，意识障碍程度与原发脑损伤程度及血肿大小有关，特别是血肿短时间内增加明显者，患者颅内压力急剧增高，超过颅内代偿能力或者突破颅内压代偿极限，往往患者意识迅速下降，甚至出现脑疝表现。其他临床表现，如喷射性呕吐、烦躁、偏瘫、失语、癫痫等。

颅脑损伤的影像学检查以头颅CT检查最为简单有效，利于临床诊断与治疗脑内血肿。头颅CT检查可以提示血肿的部位、大小（血肿量）、占位效应等，为进一步的急救处理提供重要依据（图4-1）。脑内血肿的CT表现：在脑挫裂伤病灶内或周围类圆形或者不规则形的高密度影，有时可以表现为高密度影内混杂等或低信号影，这提示血肿可能短时间内有增多可能，即为急性出血期表现；若病情发生一段时间后进行头颅CT检查，则可能表现为高密度病灶周围伴有低密度的水肿区。

血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，因局部颅骨骨折板障出血或在硬脑膜与颅骨分离过程中，可有撕破一些小血管，使血肿增大。头颅CT检查表现为颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影（图4-2），需注意与硬膜下血肿相鉴别。临床表现如下：

（1）局部颅骨骨折损伤的表现有：临床上常见患者局部头皮挫裂伤，以肿胀、出血多见，可在清创缝合过程中探查到骨折线或凹陷的颅骨。X线片或颅骨三维CT检查可明确骨折的存在及损伤程度。

（2）硬膜外血肿典型的意识障碍可表现为原发性脑损伤时的昏迷，若血肿的形成速度较慢，则患者原发昏迷后可有意识好转。随着血肿增多，压迫脑组织，患者则可再次进入昏迷，这就是临床上所谓的“中间清醒期”。在临床工作中，不一定每位患者均表现出中间清醒期，因为真实的损伤往往包含多种，如伴随失血性休克、硬膜下血肿、脑内损伤等均可影响意识的变化，有的患者可表现为持续的昏迷状态。

（3）硬膜外血肿可致脑疝。表现为瞳孔大小及光反应的改变。早期动眼神经因脑组织相对移位而受到牵拉、刺激，患侧瞳孔可先变小，对光反应迟钝；随着持续的牵拉、压迫，该侧瞳孔即刻表现为进行性扩大、对光反应消失。若瞳孔散大在受伤当时已出现，且无进行性恶化表现则要考虑是否存在颅前窝骨折所致的动眼神经原发损伤，可根据颅底三维CT检查鉴别。同时若伴有视神经受损，瞳孔亦可散大，可根据眶壁CT检查提示是否有眶壁骨折间接判断，另外，视神经损伤直接光反应消失但是间接对光反应存在。

（4）其他表现：包括头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内高压的表现，以及肢体肌力减退，肌张力增高，病理征阳性，去大脑强直等。血压、心率等生命体征常有进行性的改变。

是指血肿集聚在硬脑膜与脑组织之间，有急性和慢性之分。急性硬膜下血肿常常伴有脑挫裂伤存在，称为复合性血肿，其出血来源可为脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂，或脑内血肿穿破皮质流到硬脑膜下腔。临床表现的严重程度与脑挫裂伤及继发性脑水肿的严重程度有关，一般病情多较重。从受损机制分析，此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及颅底。临床表现为意识障碍进行性加深，一般无中间清醒期或意识好转期的表现。CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影（图4-3）。慢性硬膜下血肿多为单纯性血肿，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，常常因桥静脉损伤所致，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间。其出血来源和发病机制尚不完全清楚。临床特点是多见于老年患者，有或无轻微头部外伤。慢性硬膜下血肿起病缓慢，如头痛、恶心、呕吐和视盘水肿等。局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和癫痫发作等。老年患者常常伴有脑萎缩、脑供血不全症状，如智力、记忆力障碍，反应迟钝等。头颅CT检查：颅骨内板下低密度、等密度或混杂密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊。

可由脑挫裂所致血肿破入脑室形成，或外伤时复杂的损伤机制导致脑室瞬间扩张形成负压，使室管膜下静脉破裂出血。该类出血因脑脊液的作用常常不会凝固，随着脑脊液循环逐渐消散。

首先，判断患者生命体征是否平稳，若生命体征不稳，则给予气道保护、控制血压等。若生命体征稳定，则进入全身损伤情况评估。

全身损伤情况评估的重点在于判断损伤部位的主次，哪类损伤是需要优先处理的或者是主要的矛盾损伤，即短时间内会影响患者生命者，需多学科进行协同处理，如张力性气胸、肝脾损伤导致腹腔大出血及其他易导致休克的伤情。

排除其他部位隐匿或严重损伤后，即进入专科处理阶段。

在这一阶段，作为神经外科专科医师，我们需要从两方面分析判断颅内损伤情况，并迅速选择合适的治疗方案。这里主要是判断是否需要手术治疗，若有手术指征则进入术前准备程序，若暂无手术指征，则在药物非手术治疗的同时，严密监测患者的病情变化。笔者认为，严密的病情监测在某种程度上比药物治疗更加重要，因为颅脑损伤的变化特点是迅速、隐匿的。在临床中，常常存在与患者家属谈话之时即可能出现病情明显的恶化。

（1）意识障碍：进行性意识障碍和神经功能的缺失往往提示病情的进展。

（2）影像学表现：CT检查提示明显占位效应，脑内血肿量超过30ml（颞叶血肿量超过20ml，小脑血肿超过10ml）；中线移位大于5mm；脑室系统受压，如基底池受压，脑室系统堵塞出现脑积水征象。

（3）有颅内压监护的患者，ICP≥25mmHg，CPP≤65mmHg，且药物脱水治疗无效。

（4）伴有颅骨骨折影响神经功能。

（1）严密的病情监测，包括意识、瞳孔、神经功能、生命体征，以及动态头颅CT检查。

（2）药物治疗，包括两方面：①治疗存在的问题。脱水减轻脑肿胀，止血药减少再出血概率，纠正凝血功能、补充凝血物质，神经营养药物减少神经细胞死亡数量，控制血压、血糖等。②预防可能出现的问题。保护胃黏膜，防治应激性溃疡，化痰减少肺部感染并发症，防治癫痫等。

（3）其他，如体位、饮食、并发症等，比如防治血栓形成的物理治疗等。

创伤性颅内血肿属于继发性颅脑损伤的范畴，所以其临床表现有时间依赖性，表现为随着时间的延长病情进行性加重，影像学表现会越来越清晰，诊断也会越来越明确。所以在处理创伤性颅内血肿时，一定要用变化的临床思维去解决处理问题。这样才能对患者可能出现的临床问题及时发现，及时解决，做到有一定的预判性，立于不败之地。