第一章　绪论

创伤医学（traumatology）是临床医学专业中的一个分支，即研究由意外事故或暴力造成的创伤或损伤，并以外科手术等方式进行治疗与修复，其涵盖了各种自然灾害及人为灾难的紧急应对、现场处置、伤患转运、后续治疗、心理干预等一系列过程。

急救医学（emergency medicine）是一种关注于需要立即接受医学救治的、初发的急症和损伤患者的医学专业，包括现场人员及急救医师对于患者及时进行心肺脑复苏、稳定病情、明确诊断及启动急性期治疗，同时判断患者的病情严重程度，以决定患者接下来需要住院、观察还是出院。急救医学相关的医师通常就职于院前急救部门、医院急诊科及重症监护室等部门。

伴随着现代医学的不断发展，医学界对于创伤医学、急救医学的认识也在不断加深，与此同时，公众对于急救医疗服务的要求也在不断提升，因此对于创伤医学与急救医学的要求也在不断提高，如何在面临创伤和突发疾病时尽早采取快速而有效的救治措施，在“黄金时间”内尽最大可能挽救生命、控制病情、挽救器官功能，从而获得更为良好的临床预后。此外，面对急危重症及创伤事件时的紧急应对能力，包括对急救人员、救护车辆、通信设备的调度工作，现场抢救、患者转运、到达医院后的进一步救治等一系列过程的有效组织，也都对挽救生命起到了巨大的作用。

创伤医学与急救医学这两门学科所涉及的医学理论及具体实践部分有着一定程度的相互交叉和重叠，同时又都有着自身独特的学科特点和侧重点，随着不断地研究和探索，它们将会进一步融合在一起。

我国目前的急救医疗服务体系（emergency medical service system, EMSS）主要包括院前急救处置、医院急诊救治及危重患者监护3个相互关联的部分。

院前急救（prehospital emergency）是指到达医院之前，急救人员对于创伤和急症患者进行现场紧急医疗救治及转运途中的紧急医疗救援。主要包括对创伤和急症患者在现场进行生命支持、快速使病情得到稳定及安全的转运；对于突发的公共卫生事件及各类灾害事故进行紧急的医疗救援；在各种重大的集会、会议、赛事、活动中进行意外事件的医疗救援；在紧急医疗救援过程中作为信息枢纽，联络急救中心、医疗机构、上级卫生行政部门，使相关信息得到及时而顺畅的传递。

院前急救处置有着一些相关的量化技术指标，通过对于技术指标的提升，可以有效改善院前急救处置的质量。这些技术指标如下：

包括急救反应时间（是指从接到求救电话至救护人员抵达现场的平均时间，这一时间会受到通信条件、交通状况、急救人员及急救交通工具配置、急救站点分布情况、急救半径范围等多种因素影响，目前国际普遍要求时间为5～10分钟内），现场救治时间（是指急救人员于现场对于伤患人员进行救治的平均时间，因伤患病情轻重不同，使之病情稳定至能够安全转运所需的时间也会受到影响），转运时间（是指离开现场至到达医院所需要的平均时间，这一时间会受到交通状况、能够接受和救治危重伤患医院的分布情况等因素影响）。

院前急救的实际效果会受到急救反应时间、急救设施完备情况、急救人员救治能力和技术水平、组织管理水平等因素的影响，而目前评价院前急救效果的主要客观指标是院前心搏骤停的复苏成功率，施行标准化的急救流程可以使院前急救效果得到有效提升。

目前人们对于院前急救的需求正在不断增加，而急救电话的接听速度、急救交通工具如救护车的配置数量、急救人员的临场反应都会影响院前急救需求的满足，因此需要加大对于院前急救人员及设备的投入，使得应对突发公共卫生事件及各类灾害事故的能力得到提升。

医院急诊（hospital emergency）的救治是整个急救医疗服务体系中最为重要和复杂的环节，医院急诊救治能力和救治质量是医院管理能力、医护人员专业技术能力的综合体现。

急诊科（emergency department）是创伤和急诊患者的首诊场所，它承担了来院急诊患者紧急诊疗服务，为患者得到后续专科诊疗提供了支持和保障。它作为一个综合性科室，实行24小时开放制度，在医院内有相对独立的区域，设置布局必须合理，急救设施必须齐备，工作人员必须相对固定，能够同时完成医疗、教学、科研任务。它主要的任务是创伤和急诊患者的院内急诊诊疗和一部分危重患者的监护和治疗，组织与协调各专业科室对于急诊病患的会诊、救治、收容，在不同地区，也可能会参与承担院前急救任务。医院急诊对于患者的合理处置与分流，随时应对成批量患者的紧急救治，充分利用有限的急诊医疗资源是医院急诊科建设的重中之重。

根据我国关于急诊患者病情分级标准指导原则，急诊患者可以分为4个级别。

Ⅰ级，濒危患者：病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/无脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。

Ⅱ级，危重患者：病情有可能在短时间内进展至Ⅰ级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予患者相应的处置及治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，患者有可能发展为Ⅰ级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类患者提供平车和必要的监护设备。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。

Ⅲ级，急症患者：患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排患者就诊。患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适性的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。在留院观察和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。

Ⅳ级，非急症患者：患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的患者（≤1个）。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为Ⅲ级。

经急诊科诊治的患者，应根据病情分别予以急诊手术、住院治疗、危重监护治疗、急诊留院观察、转至专科门诊或者离院等不同处理。

急诊科应该不断提高综合诊疗的能力，解决大部分内外科急诊诊疗过程，对于创伤及急危重症患者进行早期评估及处理。根据原卫生部《急诊科建设与管理指南》的要求：“急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要在急诊临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊患者数量确定。急诊患者留院观察时间原则上不超过72小时”。

危重病患监护（critical patient care）不仅是指设置独立的急诊危重病患的监护室，更重要的是指在急诊抢救区域和观察区域内能够实现完备的监护及抢救功能。监护床位都应配备监护设备，能够进行生命支持和器官功能支持。其基本特征有：在创伤与急症发生后的“黄金时间”里给予适当的救治，规避死亡与伤残；医护人员经过危重患者监护的专业培训，较其他专科人员能够更好地处理危重患者。

目前我国三级以上综合性医院的急诊科已经普遍建立了急诊危重症监护病房（emergency intensive care unit, EICU），因为急危重患者在急诊科滞留时间长，需要密切监护治疗。常见的特点包括：心肺复苏之后患者的生命体征不够稳定，需要给予持续的循环和呼吸支持；病情危重无法搬动和转运；短时间内给予监护和救治便可痊愈，无需住院；其他专科病房难以收治入院的复杂和危重的患者。

建立急诊的危重症监护室或监护病床单位要注重对急危重患者的连续急救，同时加强监护，及时收住入院继续治疗，从而提高危重患者救治的质量与效果。

急诊医学强调的是“治病救人”的原则，即以抢救生命为首要目标。“治病”是指首先明确疾病诊断，之后给予相应的治疗手段。而日常急诊工作中，患者往往病情复杂而危重，很难短时间内明确诊断，此时重点应放在及时抢救生命和稳定生命体征上，从致伤、发病开始计时，尽可能缩短救治的时间窗，不要让“黄金时间”浪费在频繁复杂的检查及诊断过程里，在医疗制度与抢救流程里确定好救命优先原则。急诊的救治水平能够反映医院综合的医疗水平，同时也可以体现社会对生命的尊重程度。“先抢后救”原则则是指在突发的公共卫生事件及各类灾害事故中，首先使伤患离开危险环境避免二次风险，之后再进行必要救治，同时有效发挥急救医疗服务体系的作用。

现代医学专业划分越来越细致，专科思维方式的局限性容易使得对于多系统及多器官病变间相互联系的认识和理解不足，而创伤与急救医学擅长解决跨专业的综合问题，可以弥补专科的会诊式诊疗产生的弊端。主要特点如下：

创伤和急症发生突然，危重程度与进展都难以预料，机体急性应激反应强烈，可继发全身炎症反应综合征（SIRS），并进展为多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。MOF患者代偿能力不足、病情发展迅速，同时病情容易复杂化，应作为急救的重点。

因危重伤患者病情发展迅速，应尽早阻止病情恶化，在早期得到及时有效的救治比延误之后的补救治疗所需要的代价更低而效果更好。因此，强调救治的“时间窗”概念非常重要，能够提升危重伤患者的抢救存活率，减少伤残。

创伤与急救所致急性器官功能障碍同慢性病失代偿后的功能衰竭机制不同，早期而有效扭转器官功能的紊乱与失调，阻断伤病因素持续影响，遏制导致病情恶化的相关病理生理机制，在病理变化尚处于可逆阶段，尽量控制组织结构的损害和器官功能的障碍，并使得器官的功能逐渐恢复，正是早期进行有效救治的最关键所在。

急危重伤患者临床症状常复杂而凌乱，急性多器官损伤与功能障碍的变化规律与单一器官病理变化的规律不同，看似不相关的症状和体征，在复杂的病理机制中却有着密切相关性，因此要具备跨多个专科的知识，进行综合的分析和判断，从而把握对生命指征平稳造成影响的关键点。

对于急危重伤患者的急诊处理要求及时、有效而简捷，对众多急诊，尤其是可能快速导致生命危险的急症，应制定固定临床路径作为最基本的实践标准，按照循证医学原则，便于临床医师选择最合适的诊疗措施。简捷的救治方法也有利于现场的急救和早期规范救治，同时便于记忆和操作，最简单的往往是最有效的。

创伤与急救的教学首先要教会学生如何去思考，怎样面对突如其来的创伤与急救问题，应该培养学生的敏锐和关注，这样就更能在复杂而纷乱的急救环境中，敏锐地找到威胁生命的首要问题和瞬息变化，也能关注到医院环境以外医疗的问题和需求。培养学生首先确定伤患的生命征象是否稳定，以抢救生命为根本原则。培养学生具备快速采集病史信息能力，比如简明扼要地询问发病时情况、既往病史，同时针对伤病部位查体。根据伤患的病情快速决定必须的辅助检查，综合分析所有临床资料，之后快速判断病情并决定相应救治措施。

要求学生时刻记住需要掌握的处理临床问题时的思维方式和必须遵循的急诊流程：评估患者气道（A）、呼吸（B）、循环（C）情况，判断是否有生命危险，若有危险则立即抢救；无论能否立即得出临床诊断，都要立即评估病情的严重程度；根据伤患的具体情况采取相应救治措施；在救治过程中持续观察伤患的病情变化，反复评估，从而确认治疗的效果。

培养学生在紧急医疗情况出现时，能够跨越多学科的专业知识解决实际临床问题。遇到不能立即明确诊断时，需要对复杂而凌乱的临床病征、危险的伤病情进行评估，结合学习过的专业知识，提炼出伤患的临床特点。思考顺序依次为：有没有生命危险？导致器官功能障碍的原因？原发疾病及其解剖位置？诊疗过程则首先为抢救生命，救治、观察和诊断同时进行，从而稳定病情，减少痛苦，安全转运入院。

本书将从创伤与急救的实际出发，从可能突发生命危险的常见疾病的症状、临床特点着手，简述如何进行紧急病情控制与可能的病因判断，列举诊断、鉴别诊断与救治流程。实际教学中应当结合各种常见创伤与急救的实例，教导学生快速确立救治方案，通过创伤与急救课程的教学和实践，帮助与引导学生获取知识，从而更好地走向临床实践。