第十节　克罗恩病

一、克罗恩病病人“一病一品”护理路径

二、克罗恩病病人“一病一品”护理方案

克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种病因未明的慢性非特异性炎性反应性肠病，呈节段性分布，常同时侵犯多个部位，以结肠及小肠为主。病理表现主要为节段性、贯壁性、肉芽肿性全肠壁炎，黏膜裂沟样溃疡及瘢痕形成，常并发肠梗阻、肠穿孔等需要手术治疗。病程多迁延，反复发作，且不易根治。CD最常发生于青年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性（男：女约为1.5：1）。

（一）克罗恩病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.入院评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

营养评估及护理措施，详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

（1）恶心、呕吐、反流、误吸

护理措施：①控制营养液输注的速度和量，不应过快过多。②注入营养液前，应将胃内的残留液体抽出；输注过程中，每4h回抽胃内液体，若残留量>100～150ml提示有胃潴留，需减慢输注速度、延长输注间隔，并遵医嘱加服胃动力药，如潘多立酮，以促进胃排空。③胃内营养治疗过程中抬高床头30°～45°。④如营养治疗过程中，病人发生恶心、呕吐反流时，应尽快吸净口鼻腔和气道内的反流物，保持气道通畅，并停止鼻饲营养液的治疗。

（2）腹痛、腹胀、腹泻

护理措施：①遵医嘱给予病人胃肠动力药物；②热敷、按摩腹部；③规范操作，减少过多气体进入胃肠道；④营养液输注管路应24h及时更换；⑤控制营养液速度、温度；⑥监测电解质。

（二）克罗恩病病人住院中

【耐心讲】

通过小组、一对一指导，发放疾病知识手册、展板、PPT等多种方式，向病人讲解疾病的病因、临床表现、诊断、药物治疗、手术治疗，以及肠内营养治疗的必要性、方法、途径等。

1.病因

克罗恩病的病因迄今尚不清楚，与遗传和环境因素相关。最近的研究表明，与该疾病相关的某些基因在机体应对特定类型病毒的免疫防御机制中起着重要的作用，这类病毒由RNA组成，被称为RNA病毒。肠病毒不仅在肠道黏膜细胞中被发现，在肠壁深部的神经节神经细胞中也发现了肠病毒。肠病毒可以储存在肠道内的神经细胞中，并通过神经纤维传播到肠道的其他部分。这为以下两个事实提供了解释，一是该疾病发作的周期性特点（起病和消退），二是该疾病常累及肠管的多个肠段。

2.临床表现

起病大多隐匿、缓慢，从发病至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发倾向。CD临床表现在不同病例差异较大，多与病变部位、病程及并发症有关。①消化系统表现：腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛门周围病变；②全身表现：发热、营养障碍、杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等，淀粉样变性或血栓栓塞性疾病等肠外表现；③并发症：肠梗阻、肠穿孔、腹腔内脓肿、腹膜炎、便血、直肠或结肠癌等。

3.诊断

包括以下内容：

（1）实验室检查：

应包括血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。CD病人全血细胞计数最常见改变是贫血和血小板增多。CRP和ESR是代表急性炎症反应指标。

（2）结肠镜检查：

内镜下可见节段性非对称性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。

（3）活检病理：

可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及黏膜下层增宽。

（4）影像学检查：

小肠CT成像（CTE）或小肠磁共振（MRE）、钡剂灌肠及小肠钡剂造影等。

4.治疗

（1）药物治疗：

及时、正确、规律的用药可以缓解症状，需终身用药，以防复发或癌变。①磺胺类抗菌药（SASP）、5-氨基水杨酸（5-ASA）：应用于CD病轻型、中型者。②激素：适用于重型或中型单用SASP或5-ASA不能控制病情发展者。③免疫抑制剂：硫唑嘌呤。④生物制剂：英夫利西单抗（inflixmab），对活动期有效，对有梗阻症状者需慎用。

（2）手术治疗：

克罗恩病70%～80%病人需手术。初诊时10%的病人需手术，25年内30%病人需手术。术后3年30%有症状，70%内镜有表现，主张术后用药防止复发。

（3）肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗：

CD营养不良表现突出，75%成人病人及90%儿童病人有体重下降，50%病人存在贫血，25%～50%病人存在低蛋白血症，40%儿童CD病人存在生长发育迟滞。营养不良可以影响组织修复及细胞功能，使拟手术治疗的CD病人出现术后并发症的风险增加。

EN是经胃肠道提供营养物质的营养支持方式，在CD的综合治疗中占有重要地位。EN不仅可以预防和治疗营养不良，提高生活质量，还可以下调炎性反应，调节肠道菌群，对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。EN短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管；长期管饲可采用空肠造瘘、胃造瘘。

（4）心理护理：

CD病因不太明确，认为精神因素与此病的发病也可能有关，加上此病迁延不愈、病情反复，病人心理负担较重，因此病人入院时热情主动接待，多与病人沟通，倾听病人主诉，关怀呵护病人，消除不良情绪，与病人建立良好的护患关系，帮助树立信心，积极配合治疗。

【细心观】

肠内营养并发症的观察与处理：

1.胃管反流导致误吸

若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，则疑有喂养管移位导致误吸的可能。误吸易发生于老年、体弱或昏迷病人。护理措施：①暂停鼻饲，鼓励或刺激病人咳嗽，及时吸出误吸物。②给予病人使用胃动力药，如盐酸甲氧氯普胺、西沙必利或潘多立酮。③若仍有较多胃内容物残留，应改为经十二指肠或空肠管饲。

2.呕吐、腹痛、腹胀和腹泻

均与滴注过快、过多或溶液温度低有关。护理措施：①减慢滴速，滴注液保温至37～39℃为宜；②对于腹泻次数多的病人，观察并记录大便次数、颜色、量、性质，正确留取大便标本送验，指导病人做好肛周皮肤护理，保持清洁干燥；③肛瘘病人要勤换药，避免感染；④腹痛病人要密切观察疼痛的部位、性质、程度，持续时间等，告知病人分散注意力的方法，减轻病人症状；⑤观察病人的生命体征变化，有无贫血、营养障碍、发热等，及时遵医嘱对症处理。

【诚心帮】

严格按照护理常规对行EN治疗的病人实施全程护理：

1.协助病人选择合适的体位，防止反流、误吸。

2.控制营养液的浓度、渗透压　应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐渐递增，减少胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻等症状。

3.控制滴注量和速度　从少量开始，以病人对肠内营养的耐受度为准。通常需要24～72h适应时间，可能需要多次调整浓度、速度甚至更换肠内营养制剂。建议采用营养泵持续输注方法进行管饲，与间断输注相比，持续泵注能够提高病人胃肠道耐受度，提高吸收效率，增加输注量，降低呕吐等管饲并发症发生率。

4.营养液应放置至室温。近端使用加热棒时，防止烫伤。

5.营养液现用现配，每天更换滴注管路，避免污染。

6.保护鼻黏膜、皮肤　每天用石蜡油或香油润滑鼻腔黏膜；胃、空肠造瘘者应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。

7.避免管路扭曲、折叠、受压，定时冲洗喂养管。

8.监测病人出入量、电解质、肝功能、血糖等相关指标，以及时调整营养液种类或输注方式。

（三）克罗恩病病人出院时

【温馨送】

1.饮食指导

①强调少食多餐、少渣低脂饮食，保证身体获得丰富的蛋白质、脂肪、维生素等营养物质；②补充维生素及矿物质；③限制纤维摄入，少食粗粮、坚果、蔬菜等高纤维食物，以免加重肠道负担或者机械性损伤；④减少油腻及油炸食品的摄入，如黄油、奶油沙司、猪肉等，以缓解腹泻以及腹胀；⑤禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒、大料、酒类等，避免对肠黏膜的刺激。

2.用药指导

①坚持服药，不可擅自停药或减量；②告知病人药名、剂量、用法、功效及不良反应；③指导病人注意个人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血征象。

3.生活指导

①规律且劳逸结合；②严重腹泻时，应卧床休息，减少体力消耗；③恢复期可选择适合的体育项目，增强体质；④不可经常熬夜，避免劳累；⑤必须要求病人戒烟，继续吸烟会明显降低药物疗效，增加手术率和术后复发率。

4.特殊项目指导

（1）出院前评估病人营养状况，鼓励并指导病人和家属积极参与，建立营养支持档案，实施有效管理，档案包括：床号、姓名、诊断、并发症、电话、住址、肠内营养支持的方式及营养液种类、监测指标，记录可加重消化道症状的食物，不吃不耐受食物，可以更容易控制消化道症状及并发症。

（2）出院手续办理方法：医师开具出院医嘱；告知病人或家属出院手续办理方法及病历复印方法；若有出院带药，告知其药物用法。

（四）克罗恩病病人出院后

【爱心访】

1.访视内容

访视前建立病人营养支持档案；了解病人家庭营养治疗的进行情况，有无并发症发生（呕吐、腹泻、管路情况）；病人及家属的心理指导；并发症的应急处理。

2.访视方式

通过电话、微信、家庭访视进行随访。

三、克罗恩病病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：克罗恩病病人肠内营养支持治疗的护理

1.意义

克罗恩病病人病程迁延不愈，多以腹痛、腹泻，伴有肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症，影响机体的消化吸收功能，导致其出现不同程度的营养不良。营养不良与克罗恩病的治疗效果明显相关。所以，肠内营养支持治疗不仅可以控制炎症活动、诱导并维持疾病的缓解，同时可以改善病人的营养状况。

本护理框架，从“三度”+“四度”，即“浓度”“速度”“温度”+“安全度”“角度”“耐受度”“洁净度”入手，实施全方位的护理，不但可优化院内克罗恩病病人肠内营养治疗的护理环节，减少并发症发生，还可延续出院后病人的家庭营养治疗的指导和护理。通过对病人及家属实施针对性护理措施，保证肠内营养治疗的顺利进行，提高病人出院后的生活质量，改善疾病预后。

2.方法

（1）三度

1）“浓度”：营养治疗期间，密切观察病人腹胀、腹痛及恶心、呕吐等情况，并根据胃肠道适应程度，及时遵医嘱调整营养液的种类和浓度，以减少胃肠道不适。

2）“速度”：肠内营养液的滴注量和速度，应从“少量”“慢速”开始，在5～7d内逐渐达到全量；输注速度以20ml/h起，根据适应程度逐步加速并维持滴速为100～120ml/h。以营养泵控制滴速为佳。

3）“温度”：输注肠内营养液的温度，以接近体温37～39℃为宜，减少肠痉挛、腹痛或腹泻。

（2）四度

1）“安全度”：妥善固定管路，在鼻腔或腹壁处应做好标记，在营养治疗前应识别管路有无移位，防止管路脱出。卧床病人翻身时，应避免管路扭曲、折叠、受压，保证管路畅通，时刻把保证病人营养治疗的安全放在首位。

2）“角度”：协助病人选取合适体位，抬高床头30°～45°。若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应暂停鼻饲，立即通知医师，鼓励或刺激病人咳嗽或吸出误吸物，防止误吸和反流。

3）“耐受度”：密切观察病人的病情变化，重视病人的主诉，及时发现并处理并发症。

4）“洁净度”：营养液应现配现用，避免营养液污染、变质；保持营养管路的清洁，保证24h及时更换滴注营养袋；定时冲洗管路：输注营养液前、后、连续管饲过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用20～30ml温开水脉冲式冲洗管路。应用药丸或药片，需要研碎、用温水30～50ml溶解后直接注入喂养管。注意用药前后充分冲洗管路，以免与营养液不相容而凝结成块黏附于管壁、堵塞管腔。

（怀鑫馨　张海晶　高　媛　谷洪涛）