第九节　胃癌

一、胃癌病人“一病一品”护理路径

二、胃癌病人“一病一品”护理方案

胃癌（gastric carcinoma）是全球最常见的恶性肿瘤之一，据国际癌症研究机构发布的统计结果显示，2012年全球胃癌的发病率及死亡率分别位于恶性肿瘤的第5位和第3位，其中发展中国家胃癌的新发病例高达70%以上，且亚洲东部胃癌的新发病例占比达50%左右，中国成为胃癌的高发国家。中国癌症登记中心2018年统计数据显示，胃癌居癌症发病例数的第2位；我国胃癌5年相对生存率仅为27.4%。我国胃癌病人的死亡率较高，居于恶性肿瘤的第2位，且农村地区高于城市。近年来，世界范围内，胃癌的发病率和死亡率均有所下降，但在我国其发病率和死亡率水平仍然较高。胃癌可发生于任何年龄，但以40～60岁多见，男性多于女性，约为2：1。

（一）胃癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.基础评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）心理评估

1）评估方法：护士用医院焦虑抑郁量表（附录29）评定病人的心理状态。

2）护理措施：护士根据胃癌病人的心理评估情况，进行个体化心理干预，找出引发病人焦虑或抑郁的情绪源，寻求相应的家庭社会支持，给予个体化的心理指导；耐心倾听病人的诉求，及时解决困难，获得病人的信任，主动巡视、询问，给予讲解及治疗护理新进展，树立与病魔作斗争的信心。

（2）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

4.症状护理

（1）腹痛：

注意评估疼痛的性质、部位、疼痛持续时间，是否伴有严重的恶心、呕吐、呼吸困难、呕血及黑便等症状，若出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，及时通知医师，并协助医师进行有关检查或术前准备。遵医嘱给予相应的止痛药物，给药时应遵循WHO推荐的三阶梯疗法，注意观察病人用药后的效果及不良反应。指导病人保持乐观的生活态度，用积极的心态面对疾病，树立战胜疾病、延长生存期的信心。

（2）营养失调：

告知病人营养支持对机体恢复的重要性，对能进食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流食或半流食。不能经口进食者，遵医嘱静脉输注营养物质，以维持机体代谢需要。定期测量体重，密切关注病人血清白蛋白和血红蛋白等营养指标。

（二）胃癌病人手术前

【耐心讲】

护士合理利用手术图谱、《健康教育图册》等工具，耐心细致的给病人讲解胃癌发病诱因、临床表现等疾病知识、术前准备，图片或道具可以增加病人的感性认知，便于病人及家属理解，提高其依从性，更积极主动地配合治疗。

1.病因

目前病因尚未确定，可能与饮食习惯（高盐饮食、盐腌、熏烤食品、喜食热烫饮食、油炸面食）、吸烟、生活环境或不良生活习惯、精神压抑、自我调节能力差、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等有密切关系。研究发现胃幽门螺杆菌是胃癌发生的重要因素之一，胃幽门螺杆菌感染阳性者发生胃癌的危险性是感染阴性者的3～6倍。

2.临床表现

胃癌早期多无症状或仅有轻微症状，研究显示70%以上病人无明显症状，随着病情的发展会出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等，晚期出现腹部持续剧痛，向腰背放射，腹部可触及肿块，发生腹水甚至恶液质的情况。

3.诊断

研究表明大便潜血和胃液分析等可对胃癌的诊断提出重要线索，进展期胃癌大便潜血持续阳性者可达80%。血清学肿瘤标记物CA19-9、超声、胰腺CT或MRI等均能有效排查胃癌，其中内镜是胃癌诊断的最重要、最有效的手段。

4.治疗

手术切除是目前根治胃癌的主要手段。需根据胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况来决定不同的手术方式。临床常见手术方式为胃大部切除、全胃切除等。根治性切除手术是彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的邻近脏器，对Ⅲb、Ⅳ期胃癌施行淋巴结扩大清除术，清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。

胃癌辅助治疗包括化疗、放疗、分子靶向治疗和生物免疫治疗。常用的胃癌化疗方案主要包括以下：多西他赛+顺铂+5-Fu、TCF（紫杉醇+顺铂+5-Fu）、FOLFIRI（5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康）、FOLFOX（5-Fu+奥沙利铂+亚叶酸钙）、XP（卡培他滨+顺铂）、SP（替吉奥+顺铂）等。化疗毒性反应包括：非血液学方面主要为恶心、呕吐、腹泻、厌食、乏力；神经系统方面以末梢神经炎为主要表现，手足麻木，个别病例可出现口腔周围、上呼吸道、上消化道痉挛及感觉障碍；血液学方面为贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少；其他如肝功能异常、静脉炎等。

5.术前准备

（1）术前皮肤准备和皮试：

为预防手术部位感染需进行皮肤准备，乳头水平连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线区域内如有较长毛发需剪除（包括会阴部），清洁脐孔。术前一日下午或晚上洗澡，特别清洁脐部。遵医嘱进行抗生素皮试。

（2）麻醉相关注意事项：

手术前6h禁食，手术前2h禁水，以预防手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。停用阿司匹林、华法林等抗凝药物，戒烟，术前一日夜间保证睡眠。

（3）肠道准备：

术前1～2d，进食流食或口服营养液，视病人个体情况嘱其服用泻药期间喝完后来回多走动，加快肠蠕动速度，以有利于清理肠道，咀嚼口香糖以提高服用泻药肠道准备病人的舒适度，提高病人依从性。不需要清洁洗肠。

（4）可能留置管路的护理：

告知病人术后可能留置各种管路，告知病人引流管护理的“SAFE计划”，详见第二章第十三节专科护理品牌，使其充分了解留置管路的必要性和重要性。

（5）呼吸功能训练：

详见第二章第五节相关内容。

（6）手术当日注意事项：

如有高血压药物，可喝一口水服药。脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜、义齿等饰品，不要涂唇膏及指甲油。女性病人如在月经期，要如实告知医师。术晨贴身穿好病号服，等待时间长时会考虑输液，手术车来接时根据情况放置胃管，收好贵重物品。护士送病人离开病房，告知病人家属可在手术室家属等候区安心等待，保持安静，勿大声喧哗及抽烟，如有特殊情况我们会和您保持联系。

6.心理护理

讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。让病人在生理、心理社会角色以及行为上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，使病人身心处于最好的状态。

（三）胃癌病人手术后

【耐心讲】

1.术后饮食

（1）病人胃肠蠕动恢复、肛门排气后，无腹痛、腹胀表现，即可遵医嘱停止胃肠减压。

（2）进食应遵循少量多餐原则：进高营养、易消化、无刺激的少渣饮食，视自身情况逐渐过渡到正常饮食，顺序为水→流质饮食→半流质饮食→软质饮食→普通饮食。

（3）进食切不可过急，并注意观察进食后有无腹痛、呕吐、全身无力、头昏、腹泻等症状，并及时处理，并避免过甜、过咸、过浓饮食。

（4）指导病人细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜、水果，不食高脂食物、腌制品，适量补充铁剂和维生素，禁烟酒，饮食有规律。

（5）术后病人及家属参加“阳光小讲堂——胃癌术后饮食宣教”，通过幻灯片、模具、图册等方式讲解术后饮食宣教内容、饮食注意事项、预防饮食不当引发的一系列并发症。研究表明此方式可提高病人及家属的积极性、理解力，更利于记忆与理解，提高病人生活质量。

2.术后早期活动

手术当日护士根据病人病情协助其在病床上左右翻身，约2h一次；术后第一天，护士协助和指导病人第一次坐起，先将病床缓慢摇起60°，以防出现直立性低血压，循序渐进地进行床上、床边及病室外适当活动。术后早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合；减少下肢静脉血栓形成；利于胃肠功能恢复，减少腹胀及尿潴留。

3.并发症预防

（1）十二指肠残端瘘：

是胃癌根治术后最严重的并发症之一，其症状为突然剧烈腹痛、腹肌紧张、体温升高，应及时告医师及早确诊。一旦确诊，立即予以禁食水、持续胃肠减压、全肠外营养、生长抑素，同时加强抗感染治疗，注意维持水、电解质、酸碱平衡及防治各种并发症。

（2）肺部感染：

术后合并感染中呼吸道感染占首位，病人应注意保暖，预防上呼吸道感染；病室内定期开窗通风，保持空气清新；减少陪护，避免呼吸道疾病的传播。术后逐步增加活动量，指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。术后痰液黏稠不易咳出的病人，给予雾化吸入、叩背以稀释痰液，促进痰液排出。

（3）术后胃排空障碍：

是常见并发症。手术导致解剖关系改变，部分神经支配被阻断及胃肠神经激素调节紊乱等，是造成持续性功能紊乱的主要原因。如果发生胃肠排空障碍，立即禁食，持续胃肠减压、静脉营养。

（4）倾倒综合征：

多发生于进食后10～30min，可能是因为胃容积减少，失去对胃排空的控制，排空太快，食物迅速进入空肠，大量细胞外液进入肠腔，循环血量迅速减少所致，主要表现为上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、肠鸣音亢进、腹泻、头晕、全身无力、心悸等，1h后症状可自行缓解，嘱病人少量多餐，避免吃过咸、过甜食物，进食后平躺10～30min可预防和减轻症状，多数病人术后6～12个月可逐渐自愈。

【细心观】

术后出血，为胃癌根治术后最严重的并发症。护士应仔细观察出血征象，及早处理。

1.术后持续心电监护，严密观察血压、脉搏及全身情况的变化，及时发现出血征兆。心率增快、血压下降、脉搏细速、四肢肢端湿冷等休克前期症状，需立即通知医师采取措施。

2.观察胃肠减压、引流管的颜色、性质及量，并准确记录。短时期内失血总量超过人体总血量的20%就能够引发休克，术后若发现引流液为鲜红色，引流量每小时超过100ml，胃肠减压器内不断流出新鲜血液，甚至呕血、便血，应考虑胃出血可能，需立即通知医师，建立静脉通路并做好再次手术止血的准备。

3.观察腹部体征及伤口敷料情况。伤口渗血及渗液，突发的腹痛、反跳痛、肌紧张等症状，应及时告知医师给予处理。监测辅助检查和化验结果，尤其血红蛋白的数值、凝血化验的结果，及时发现异常告知医师。

【诚心帮】

1.帮助早期活动

依据“快速康复”理念，护士与医师共同制订胃癌病人术后的活动方案，根据ADL评分表评估病人自理程度，采取“个体化的快速康复”活动计划，鼓励病人主动活动：漱口、洗脸、床上肢体的活动如握拳、屈腿、翻身等，最终使病人恢复至最好状态回归社会。

2.帮助制订个体化饮食计划

围术期合理的营养支持对减少手术应激对机体带来的影响有十分重要的意义，可以增强机体抵抗能力，促进组织修复，降低手术风险，利于病人恢复。依据病人手术方式、年龄、体重等数值，与医师一起制订个体化饮食计划，根据身体需求合理分配肠内外营养。临床常用5%葡萄糖氯化钠注射液经鼻肠管匀速泵入空肠内，初始泵速为20ml/h，确认病人无不良反应后，第2d采用肠内营养混悬液500ml，以40ml/h持续匀速泵入，病人无不适主诉与症状后匀速增加营养液总量及速度。研究表明胃癌术后早期肠内营养有利于刺激肠黏膜的生长，促进胃肠激素的分泌，保持肠道结构和功能的完整性，保护胃肠黏膜屏障，预防菌群失调等。

（四）胃癌病人出院时

【温馨送】

1.“5主动计划”　 国内外对出院病人延续性护理需求的研究表明，病人出院后不同阶段有不同护理需求，一般分为4个阶段：出院前、出院后2周、出院后1个月、出院后2个月；而对各种需求的调查显示，以出院前和出院后2周最为迫切。病人出院后希望得到的护理需求依次为：手术效果、疾病预后、饮食指导、化疗注意事项、照顾与支持、用药方法、并发症防治、活动与锻炼，均在60%以上。因此，在病人出院前主动为其提供帮助，包括以下5个方面：

（1）主动评估病人的自理能力及第一照护人的协助能力：根据出院ADL评估自理量表评分掌握病人目前生活自理能力缺陷程度，指导个体化康复计划与健康指导；评估照顾者的能力，进行有效的健康宣教，为出院做好准备；评估病人饮食情况，了解病人的饮食习惯及喜好，帮助病人建立合理的饮食搭配以及健康的饮食习惯；指导病人掌握症状的自我护理技巧。

（2）主动与医师沟通联系办理出院手续：协助办理出院手续及所需携带物品；协助复印病历所需准备资料；讲解出院带药的用法、副作用等；宣教出院后相关复查等内容。

（3）主动提供专业咨询：不同生活状态的胃癌病人对延续性护理的需求也不同，应该有针对性地了解其护理需求并提供相应的措施。配合医师讲解化疗方案；所用药物作用及副作用；如何应对用药后可能出现的不良反应；化疗期间饮食指导；帮助其获得良好的社会支持。研究发现胃癌术后病人在家庭康复中面临各种心理负担，良好的社会支持能帮助胃癌病人改善不良症状，减轻病人焦虑抑郁状况，提高病人生活质量。

（4）主动进行出院宣教：根据马斯洛需要层次论，人的需要具有层阶状结构，因此，出院病人的个人需求具有多样性。病人的文化程度及对疾病信息的了解程度决定了病人对治疗的依从性和自我应对方式，从而使病人产生不同层次的护理需求。不同性格的病人自我管理疾病的能力也不同。护士应根据胃癌术后出院病人的疾病状况、性格特点、文化程度等个体差异性提供相应的护理指导。针对病人出院前和出院后最迫切需要的情况，给予个体化、专业的指导。

（5）主动告知病人咨询电话，以保证病人能第一时间得到帮助：手术给胃癌病人带来各种并发症，化疗同时增加了其他并发症，最终影响营养状况。尽早、尽快为病人提供连续、无缝隙、方便及时的专业护理，提早对胃癌病人的饮食进行干预，预防各种并发症，增强病人营养状态。

2.送上“胃癌手术后饮食指导手册”、图册或者画片、拷贝周三“阳光小讲堂”的课件内容、拷贝相关视频（病房医师讲解胃癌手术、治疗的视频），多种方式提供温馨服务，满足不同病人的需求。

3.送病人出院，温暖关怀，用心服务，践行优质护理内容。

（五）胃癌病人出院后

【爱心访】

CARE计划：

1.Connect——主动联系

护士根据制订的《出院病人随访计划》在病人出院一个月后进行电话随访。

2.Advise——建议与指导

针对性实施个性化服务，帮助病人解决实际问题，并做好随访记录。

3.Respond——沟通与反馈

护士要针对出院病人的饮食、排便情况做针对性讲解及疏导。

4.Enable——更多服务

提醒病人定期复查CEA的结果，强调复诊检查的重要性；护士可以指导病人培养兴趣爱好，如围棋、太极拳、抖空竹等活动。加强特长锻炼，参加社区、公园内小规模的比赛，鼓励病人参加社会活动，使病人与周围环境有接触；建立病人微信交流群，为病友间提供一个沟通交流的平台，搭建起沟通的桥梁。

三、胃癌病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：“DIET饮食管理”

1.意义

有效合理的饮食管理可为胃癌术后病人增加营养，提高机体免疫力，维持消化系统功能，利于机体康复，提高其生活质量。

（1）Delicious——美味：

保证病人饮食的质量，提高病人生活质量。

（2）Interim——过渡：

饮食要循序渐进，从流质到普食的过渡，根据病人个体情况制订。

（3）Exact——精确：

饮食要少量多餐，切不可操之过急，诱发肠梗阻。

（4）Temperature——温度：

合理的饮食温度可有效避免术后并发症的发生。

2.方法

（1）Delicious——美味：

病人能够进半流食后，可以通过使用调料及添加配菜增加饮食多样性与色香味。与营养科沟通为病人提供美味饮食，或指导病人家属为其准备符合口味的个体化饮食。

（2）Interim——过渡：

病人术后为禁食状态，待病人胃肠功能恢复出现肛门排气后，遵医嘱让病人饮水。饮水第一日，全天分5～8次小口饮用温白水共200ml左右。饮水第二日，根据医嘱可不限量饮温白水。饮水无不适，根据病人病情遵医嘱指导病人进流食，第一日以大米米汤为主，之后可食用蛋花汤、藕粉等，避免胀气食物，如牛奶、豆浆。进流食无不适，遵医嘱指导病人进半流食，如粥、面条汤、面片汤等。之后逐渐过渡到正常饮食。注意少食多餐，每餐八分饱为宜，每日5～6餐，除三次正餐外，可在上午、下午及睡前加餐，每日进餐时间应相对固定。半年至一年后可逐渐恢复至一日三餐。

（3）Exact——精确：

医师根据病人病情和进食情况制订营养总量，通常按照25～30kcal/kg的量来估算一名病人的能量需求。禁食者给予全肠外营养补充能量。可进食病人，指导其学会计算自身能量需求，从而保证能量满足机体需要。饮食应保证营养丰富、全面，选择易消化食物。同时，根据病人检验结果，如蛋白质、电解质及微量元素，有针对性地进行补充，保证营养的全面。指导病人自行监测体重，关注体重变化。需要进一步营养治疗方案的病人可到营养科就诊。

（4）Temperature——温度：

进食时注意食物的温度，食物过热容易损伤胃肠黏膜，易伤及刚愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘘等严重并发症。而食物过冷容易刺激肠蠕动，导致腹泻，使营养物质流失。饮用水及流质食物时，温度以40℃为宜。

（徐　征　刘　金　朱文曦　谷洪涛）