第十三节　胰腺癌

一、胰腺癌病人“一病一品”护理路径

二、胰腺癌病人“一病一品”护理方案

胰腺癌（pancreatic cancer）是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多发于40～70岁的中老年人群，男女发病比例为1.5：1，该病多发于胰头部。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数在男性高发恶性肿瘤新发病例数排行中列第11位，在女性中位列第8位，位列总人群恶性肿瘤死亡率排行的第4位。我国国家癌症中心最新统计数据显示，胰腺癌位列城市男性高发病率恶性肿瘤排行的第8位，在北京市和上海市的人群中高死亡率恶性肿瘤排行中高居第5位。胰腺癌发病率在全球范围内均呈快速上升的趋势。

（一）胰腺癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.基础评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）营养评估及护理措施：

详见第一章第五节相关内容。

（2）血糖评估

1）评估方法：护士询问病人既往血糖情况，有无糖尿病既往史，遵医嘱化验血生化。

2）护理措施：低血糖者，遵医嘱进行处理。

4.症状护理

（1）上腹痛：

是最早出现的症状。

（2）黄疸：

是主要的症状。护理措施详见第二章第十二节症状护理相关内容。

（二）胰腺癌病人手术前

【耐心讲】

1.病因

尚未确定，长期吸烟、高脂饮食、BMI超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎、有胰腺癌家族史等是胰腺癌发病的危险因素。

2.临床表现

胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期，晚期可有腹水。

3.诊断

对临床上疑患胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物CA19-9、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

4.治疗方式

根治性切除是目前治疗胰腺癌最有效的方法。依据影像学评估将胰腺癌分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移的胰腺癌；不能手术切除者行姑息手术，内镜下置入胆道支架引流，解除黄疸，化疗等。

5.术前准备

（1）术前皮肤准备和皮试：

为预防手术部位感染需进行皮肤准备。乳头水平至耻骨联合，两侧至腋后线区域内如有较长毛发需剪除或脱除。最新证据表明，不应使用剃刀刮除拟行手术部位的毛发，必须备皮时可使用推剪刀或脱毛剂。研究显示，相比术前用剃毛刀备皮的病人，术前不备皮者的SSI风险显著降低。备皮的时机也非常重要，研究显示即将做手术切口时实施备皮的手术部位感染发生率最低。术前1d下午或晚上应使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒剂进行淋浴，特别注意清洁脐部。遵医嘱进行抗生素皮试。

（2）麻醉相关注意事项：

术前禁食水的目的在于全麻诱导前使病人的胃彻底排空，降低呕吐和反流误吸的风险。术前禁食水时间过长可致急性炎症反应、胰岛素拮抗等应激反应。有研究显示，术前当晚及手术开始前2～4h给予病人碳水化合物饮料可在一定程度上缓解上述应激反应，但目前国内尚缺乏大样本的临床研究。本病房采用手术前6h禁食，手术前2h禁水的术前准备措施，以预防手术期间发生胃内容物反流、误吸，进而导致窒息或吸入性肺炎。嘱病人停用阿司匹林等抗凝药物，戒烟，在术前1d夜间保证睡眠。

（3）肠道准备：

传统的术前机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）可致病人脱水、电解质紊乱，尤其是老年病人，因此我们建议胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）术前无须常规行机械性肠道准备。本病房在病人术前1～2d，帮助病人进食流食或口服营养液，根据病人情况推荐病人术前1d口服复方聚乙二醇电解质溶液（和爽）导泻，每袋加水配制成1 000ml溶液，嘱病人于1h内喝下，排便后服用第2袋。视病人个体情况嘱其在服用导泻溶液期间适当增加运动，以利于清理肠道，同时可推荐病人咀嚼口香糖以提升肠道准备病人服用导泻溶液的舒适度，提高病人依从性。术前1d晚间评估病人肠道清洁情况，必要时遵医嘱清洁肠道。

（4）留置管路前的护理：

告知病人术后可能留置的各种管路，使其充分了解留置管路的必要性、重要性。

（5）呼吸功能训练：

详见第二章第五节相关内容。

6.心理护理

讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问，让病人在生理、心理、社会角色以及行为上达到有利于手术和术后恢复的状态。

7.手术当日注意事项

如病人需服用高血压药物，可嘱其喝一口水服药。嘱病人除去手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜、义齿等随身物品，不要涂唇膏及指甲油。女性病人若在月经期，应如实告知医师。术日晨嘱病人贴身穿好病号服，告知病人等待手术时间过长时会考虑为其行静脉输液以补充能量和营养，入手术室前妥善放置胃管，收好贵重物品。

（三）胰腺癌病人手术后

【耐心讲】

1.饮食、活动与疼痛管理

详见第二章第十节直肠癌病人术后相关内容。

2.药物

（1）非化疗药物：

生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌，降低胰腺癌术后胰瘘等并发症的发生率。①注射用生长抑素：常见不良反应为恶心、眩晕、面部潮红；②醋酸奥曲肽注射液：常见不良反应为腹泻、腹痛、恶心、便秘、胃肠胀气、头痛、胆结石、高血糖以及注射部位局部疼痛。

（2）化疗药物：

胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓病人肿瘤复发方面效果确切，可显著改善病人预后。辅助化疗宜尽早开始，对于体能状态良好的病人，亦可考虑联合方案化疗。常用药物有：

1）吉西他滨：常见不良反应为贫血、白细胞降低、恶心、呕吐、肝肾功能损害、皮疹等。

2）替吉奥胶囊（S-1）：常见不良反应为白细胞减少、恶心、呕吐、肝功能异常等。

3.引流管保护

详见本节专科护理品牌。

4.并发症预防

（1）压力性损伤预防：

采用Braden量表对病人进行压力性损伤风险评估；根据评估结果，个体化选择护理措施，如皮肤护理、体位安置和变换、减压工具的使用等。侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑病人肢体，选择30°侧卧位；充分抬高病人足跟，在小腿下垫一个软枕；所有压力性损伤高危人群需定时协助其变换体位，减少病人易受压部位承受压力的时间和强度；除病情需要，应避免使病人长时间采用揺高床头超过30°的体位、半坐卧位和90°侧卧位；协助病人体位变换或移动病人时，应小心抬起病人身体，避免拖、拉、拽；受压部位使用减压贴保护。对于失禁的病人及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。禁止用力按摩受压部位。

（2）肺部并发症预防：

首先做好基本预防措施，包括保持适宜的温湿度、严格执行消毒隔离制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持病人口腔清洁等。此外，还应加强病情观察，为病人抬高床头，嘱病人早期下床活动，使病人掌握呼吸功能锻炼及有效排痰的方法。痰液难以咳出者，可采用叩击法协助病人排痰，即两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，应注意每一肺叶叩击1～3min，叩击时发出一种空而深的叩击音时则表明手法正确；每日为病人进行常规口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况；加强病人营养支持，维持肠黏膜结构和屏障功能完整性；如无禁忌证，在病人进食的时候为病人保持半卧位；嘱病人戒烟，加强运动。

（3）深静脉血栓预防：

详见第二章第十八节专科护理品牌。

（4）泌尿系感染预防：

详见第二章第一节相关内容。

【细心观】

1.腹腔感染

胰腺术后病人腹腔感染和脓肿的发生通常由胰瘘、胆瘘所致，发生率为4%～16%。与其他外科术后并发症相比，腹腔感染和脓肿的发生通常会延长病人住院时间，并导致病死率升高。病人手术3d后出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等症状，且症状持续24h以上，同时病人的实验室检查显示其白细胞计数明显升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查示腹腔内液体积聚，基本可诊断为腹腔感染，若病人穿刺抽出液为脓性或液体中检出细菌则可以确定诊断。

2.胰瘘

胰瘘是胰腺术后常见并发症之一，发生率为3%～45%。如果处理不当，胰瘘可能导致腹腔感染、出血及脓毒症等并发症，是术后病人死亡的重要原因。手术3d后出现引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，且同时有相应的临床表现时，则考虑胰瘘。

3.胆瘘

术后病人胆瘘的发生率相对较低，胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率为2%～8%，以胆肠吻合口瘘最为常见。病人术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激征等症状和体征，B超或CT示胆肠吻合口周围或腹腔内积液则考虑胆瘘。胆瘘量小且短暂者，一般无明显症状；胆瘘量大且无腹腔积液引出者，可出现局限性、弥散性腹膜炎症状和体征，如腹痛、腹胀、发热及腹部压痛、反跳痛、肌紧张等，甚至发生休克。

4.乳糜瘘

是胰腺手术常见术后并发症，既往乳糜瘘的诊治并未引起临床的足够重视。病人手术3d后，可从引流管、引流管口或伤口引流出乳糜样液体，且引流液中三酞甘油浓度>1 100mg/L，即1.2mmol/L，临床即可诊断为乳糜瘘。

5.出血

十二指肠切除术后出血并发症的发生率为1%～8%，占各种术后死亡原因的11%～38%。临床观察指标包括血压、心率、尿量等生命体征，以及引流液性状和引流量等，实验室检查包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等指标。其他辅助检查包括超声、CT、血管造影及内镜等。值得注意的是，术后出血的严重程度是动态变化的，对早期轻度出血病人亦应密切监测病情及生命体征的变化。病人术后留置的腹腔引流管或鼻胃管引出鲜血，同时出现不明原因的腹胀、低血压、心动过速、尿少等低血容量性休克的表现或者短时间内血红蛋白水平明显下降等情况，则应考虑术后出血。

6.胃排空延迟

病人上消化道造影证实未见胃蠕动波并伴有胃扩张时，且出现以下情况之一者，可考虑术后胃排空延迟：术后需留置胃管时间超过3d；病人拔除胃管后因病情需要需再次留置胃管；病人术后7d仍不能进食固体食物。应排除以下情况：肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口水肿等机械性因素；由于二次手术需要再次为病人留置胃管；术后3d病人因气管插管仍需留置胃管等非胃排空功能减弱的情况。

7.血糖异常

病人动态监测血糖值发生异常时，及时告知医师。

【诚心帮】

1.帮助自理能力恢复

详见第二章第十节相关内容。

2.帮助早期活动

依据“快速康复”理念（快速外科康复：根据病人实际情况在术后24h由护士帮助病人下床活动，利于其肠功能早期恢复；根据病人肠功能恢复及排气情况，遵医嘱尽早拔除胃管，减轻病人因胃管所带来的头痛、恶心等不适；对于早期进行肠内营养的病人护士定时协助病人进食，食物的种类应根据医师的要求、病人的饮食习惯及术后恢复情况，为病人进行选择，体现个体化护理），护士与医师共同制订胰腺癌病人术后的活动方案，实施术后6h开始的“早期介入，快速康复”活动计划，帮助病人制订术后活动康复时间表，帮助早期活动，术后活动康复时间表详见第二章第十节相关内容。

（四）胰腺癌病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前送上“出院指导单”，内容包括：

1.出院手续办理方法。

2.出院后饮食　少量多餐，低脂饮食，避免暴饮暴食。

3.出院后活动　3个月内避免剧烈运动，疼痛减轻后，逐渐恢复日常活动。

4.出院后用药　如有口服化疗药物，严格遵医嘱服用，每月复查血常规和血生化。

5.需要随时就医的情况　发热、黄疸、腹胀、腹痛。

6.门诊随访方法　术后第1年，每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月1次，复查实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等，影像学检查包括超声、X线及腹部CT等，以便尽早发现肿瘤复发或转移。对于晚期或转移性胰腺癌病人，应至少每2～3个月随访1次。

7.带有空肠造瘘管出院的病人，送上“带空肠造瘘管出院病人出院指导单”，讲解带管出院注意事项，见专科护理品牌中“空肠造瘘管护理”。

8.送上“出院病人联系卡”，上有病房电话和责任护士姓名。病人对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询，病房承诺为病人提供咨询服务。

（五）胰腺癌病人出院后

【爱心访】

护士在胰腺癌病人出院1周、1个月、3个月进行电话访视，访视内容包括：

1.伤口是否愈合良好。

2.饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物。

3.是否有定期检测血糖和尿糖（血糖异常病人）。

4.是否有腹胀、腹痛、黄疸等症状。

5.是否有发热、贫血、乏力、进行性消瘦等症状。

6.营养管路是否固定良好、是否灌注、是否通畅（带营养管出院病人）。

7.是否定期去医院复查，并根据医嘱进行化疗。

护士记录访视结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。

三、胰腺癌病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：引流管护理——“SAFE计划”

1.意义

SAFE即安全，是引流管护理的核心护理目标，确保病人的引流管百分百安全，最终达到让病人百分百放心的引流管专业护理品质。

（1）Smoothly：

通畅——确保病人的引流管百分百通畅。

（2）Accurately：

精确——确保病人的引流液计量百分百准确。

（3）Fastness：

牢固——确保病人的引流管百分百固定牢固。

（4）Education：

教育——确保对病人的引流管百分百指导到位。

2.方法

（1）管理措施：

“四化”。

1）引流管专科护理理论“普及化”：疾病专科护士观摩手术，并由主治医师讲解切除和重建器官过程、引流管位置和作用。

2）引流管专科护理操作“标准化”：更换引流袋，测量引流量，挤压引流管方法统一培训。

3）引流管护理交班“常规化”：交班挤压引流管，观察引流液，确保不出现引流管脱出，确保引流通畅。

4）引流管的异常情况上报“制度化”：建立引流液异常情况上报制度，通过“引流液对照卡”统一各种引流液颜色和性质的描述，配备精确量筒测量引流量。

（2）实施方法：

“第一时间到位”。

1）术前：引流管的第一时间健康教育。病人术前，护士结合制作的《健康教育图册》，向病人讲解术后可能带有的管路，了解引流管的重要性，做好术后体表带有引流管的心理准备。内容如下：

①胃管：引流胃液，预防腹胀的作用，待术后胃肠功能恢复后拔除。

②尿管：引流尿液，预防尿潴留。

③胆肠吻合口引流管，引流渗液，预防和观察并发症。

④胰肠吻合口引流管，引流渗液，预防和观察并发症，告知病人保护管路的重要性，翻身和活动时保护导管，不可自行拔管。

2）术后：引流管的第一时间安全护理。病人术后，护士为病人提供引流管安全护理：①从手术室回到病房床单位时，第一时间实现引流管的“双固定”，胶布一级固定于病人身上，别针二级固定于床单上，并让病人自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指导病人手部活动时要远离引流管；②协助病人术后第一次翻身时，第一时间实现引流管的“双保护”，护士协助病人翻身时，指导病人扶住身体近端引流管，不要折、压、拉引流管；③协助病人术后第一次下床时，第一时间实现引流管的“双操作”，下床时指导病人将引流袋别于上衣角，固定位置低于引流管出口，由护士操作一遍后，再由病人自己操作一遍，确保固定方法和固定位置正确；④预防管路滑脱，妥善固定导管，及时更换松脱的敷料、胶布和缝线等；确保管路位置合理，留有足够长度，避免过分牵拉管路导致的脱管；加强高危病人、高危时段（如夜间）的巡视，检查管道位置、固定牢固情况、外露刻度、约束情况，及时发现脱管危险因素，并进行交接班；操作时，尽量多人合作；加强宣教，提高病人及家属的管路自护能力；尽早拔除可以拔除的管路。

3）术后：第一时间发现引流管的异常。护士每次巡视时观察各引流管引流液的颜色性质和量，及时发现异常：

①胃管：正常为褐色液，如引出大量鲜红色液，考虑消化道出血。

②尿管：初期为红茶色，后为正常浅黄色液，如引出血性液，考虑为血尿。

③胆肠吻合口引流管：正常为暗红色液，后为浅黄色液，如引出胆汁样液，考虑发生胆瘘，如引出血性液，考虑发生吻合口出血。

④胰肠吻合口引流管：正常为暗红色液，如引出混浊浅黄或乳糜样液，考虑发生胰瘘。

4）出院：引流管的第一时间指导。每位带引流管出院的病人，由护士负责引流管出院指导，内容包括：①每天同一时间倾倒引流液，观察及记录引流液颜色、性状和量；②尽量穿宽松柔软的棉制品衣服；③妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压；④避免举重物或过度活动，以防管道脱出或逆流；⑤避免盆浴，淋浴的时候可用塑料薄膜覆盖置管处；⑥一旦敷料潮湿应马上更换，纱布剪成开口，以吸收引流液；局部可用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥；⑦若有异常或管路脱出、忽然无液体流出时，应及时就医。送上“病房出院病人联系卡”，如果病人遇到任何有关引流管的问题，都可以第一时间联系病房，由护士给予电话指导。

（二）专科护理品牌：空肠造瘘管护理——“360安全营养卫士”

1.意义

（1）“3”：

由责任护士，N3层级护士，护士长“3个卫士”负责实施。

（2）“6”：

从6个维度进行护理，即强化三个培训，夯实基础；强化三个操作，统一标准；强化三种标识，保证安全；强化三个方法，保证通畅；强化三个度，预防并发症；强化三种形式，延伸服务。

（3）“0”：

最终达到胰腺癌病人空肠造瘘管护理“0”风险。

2.方法

（1）强化三个培训，夯实基础：

由主治医师对全体护士培训，内容包括营养评估培训、肠内营养并发症培训、肠内营养液知识培训。

（2）强化三个操作，统一标准：

由护士长和带教组长对全体护士进行肠内营养护理专科操作培训，内容包括营养泵操作、冲管操作、经肠内营养管给药操作的培训。

（3）强化三种标识，保证安全：

完善肠内营养病人的床旁标识，内容包括肠内营养液袋上的病人信息标识、营养泵管上的标识和悬挂的“肠内营养”标识。

（4）强化三个方法，保证通畅：

由护士长和带教组长培训护士保证营养泵管通畅的三个方法，内容包括：每日更换营养泵管；每班检查肠内营养管完整通畅情况；每4h以及经营养管给药前后均以20～30ml温开水或生理盐水冲洗管道。

（5）强化三个度，预防并发症

1）“浓度”适宜，可由1/4～1/2全浓度开始，逐步过渡到全浓度。

2）“温度”适宜，38～40℃为宜，室温较低时可使用恒温加热器。

3）每月检查营养泵保证准确的“速度”，泵速开始宜慢，25～50ml/h，5～7d调整至病人能耐受和需要的最大输入量。

（6）强化三种形式，延伸服务：

采用出院指导、发放出院联系卡、发放宣传材料三种形式，对肠内营养的病人进行延伸服务。指导内容包括：

1）及时更换松动的胶布，避免扭曲、折叠、受压、牵拉，防止脱出。

2）仔细阅读肠内营养液说明书、查看有效期。营养液开瓶后常温下放置不宜超过24h。

3）肠内营养液应当间接加温，以免蛋白凝固。加热的营养液的温度以接近体温为宜，一般在38～40℃。

4）使用营养液前充分摇匀，正确连接管道。

5）每日更换营养输注管，遵医嘱控制输注量和速度。

6）药丸经碾碎、溶解后直接注入喂养管，以免药丸在营养液中不能溶解而黏附于管壁或堵塞管腔。

7）输注营养液前后及特殊用药前后，均应用20～30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。

8）持续输注时，需用温开水或生理盐水20～30ml冲洗喂养管，4h冲洗1次。

9）如有腹胀、腹泻、腹痛等不适及时就诊。

10）按期复查，监测血常规、血生化、尿素氮等。

（李　晶　李　想　谷洪涛　孙　琳）