第二十三节　糖尿病足

一、糖尿病足病人“一病一品”护理路径

二、糖尿病足“一病一品”护理方案

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，是与下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足在糖尿病病人中的发生率为1.7%～11.9%。糖尿病足的病理生理基础决定了它是需要多学科共同处理的疾病。在住院的糖尿病病人可以分布在内分泌科、整形修复外科、血管介入外科甚至抗感染科。不同学科的处理侧重点不同，介入时机也有所不同。需要外科手术处理的糖尿病足通常有两类，一类是具有保肢意义的糖尿病足，在门诊或病房清创条件有限，需要赴手术室进行外科清创；另一类是失去保肢意义，需在手术室进行截肢的糖尿病足。

（一）糖尿病足病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）糖尿病足综合评估：

糖尿病足术前评估涉及多个学科多种因素，例如糖尿病足损伤程度的系统分级，足溃疡病史的问诊，周围神经病变、周围血管病变、足部畸形情况等的检查，以及感染情况的判断等。全面的评估是正确处理和后续观察的基础。详见本节专科护理品牌。

（2）伤口评估与记录：

采用伤口评估记录表（附录87）进行伤口评估并记录评估结果。糖尿病足伤口评估应包括伤口部位、大小、深度；伤口基底是否可探及骨质；伤口内是否有腐肉、坏死组织及肉芽组织；渗液的性质和量；疼痛的情况；是否有感染征象；伤口周围组织和皮肤的状况。

（3）内科评估：

询问糖尿病类型、病程、既往史及伴随史、个人史、糖尿病足病史等。血常规、尿常规、生化检查中的异常指标。血糖控制方式、控制效果、目前空腹、餐后血糖水平及近期糖化血红蛋白水平等。此外，还需询问其他内科疾病情况。

（4）营养评估

1）营养风险筛查：详见第一章第五节相关内容。

2）营养评定（nutritional assessment）：护士采用主观全面评定营养评估表（subjective global assessment，SGA）对病人进行营养评定（附录88）。SGA是1987年由Detsky等首次提出的一种临床营养评定方法，临床上用于早期营养不良的筛查。其内容主要包括以下7个方面：体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉的消耗程度。每部分的分值均1～5分（正常到严重），总分介于7～35分，分值越低，营养状态正常的可能性越大。评定后，如果评分为A级，提示营养良好，不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价；如果为B级，提示轻-中度营养不良，需要营养师或医师护士进行营养干预；如果为C级，提示重度营养不良，急需进行症状改善和/或同时进行营养干预。

（5）焦虑抑郁评估

1）评估方法：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估病人心理状况（附录29）。

2）护理措施：护士需结合糖尿病足病人的心理特点，进行心理评估，运用通俗的语言，安慰性的动作对病人进行心理帮助，向病人讲解及治疗护理新进展，认真倾听病人的想法，使其感到关心和重视，树立与病魔作斗争的信心。

（二）糖尿病足病人手术前

【耐心讲】

1.病因

糖尿病足是指糖尿病病人由于合并周围神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的足部感染、溃疡和/或深部组织的破坏。其病理生理基础是高血糖并发的周围神经病变和下肢血管病变，其诱因多种多样，任何可以引起足部破溃的因素都有可能是糖尿病足的诱因，例如烫伤、压力性损伤、足部真菌感染、各种外伤等。

2.临床表现

糖尿病足的临床表现可分为周围神经、血管病变的基础表现和足溃疡的表现。周围神经病变可出现感觉神经受累表现（触觉、本体感觉、温度觉、痛觉减退）、运动神经受累表现（如足内肌萎缩导致的爪样趾等足趾畸形，足底压力异常导致的胼胝形成等）以及自主神经受累表现（例如皮肤排汗减少，温度血运调节功能减退等导致的导致的足部干裂、组织柔韧性降低等）。周围血管病变可表现为不同程度的动脉供血不足，足趾发凉，甚至发紫、缺血等。糖尿病足溃疡早期可表现出诱因本身所致的伤口的普遍特征，由于周围神经病变和血管病变的影响，糖尿病足溃疡往往迁延不愈，并且容易合并感染，甚至导致脓肿、骨髓炎等。

3.诊断

糖尿病足的诊断较为简单，根据糖尿病的定义，明确病人的诱因和神经血管病变情况，考虑病人目前的足部损伤状况及愈合阶段与神经血管病变的影响有关，就可判断为糖尿病足。但为了给后续治疗提供依据，还需要针对糖尿病足进行相关的检查，例如伤口的评估、神经病变的检查（例如定量感觉检查，神经传导速率检查）、血管病变的检查（踝肱指数检查、B超检查、CT血管造影、MR血管成像以及数字剪影血管造影），如果怀疑骨髓炎还需要进行探针试验、足部X线检查、MRI等。在确认神经血管状况，以及伤口累及区域的软组织、骨组织状况的基础上，进行下一步的治疗。

4.治疗

糖尿病足的治疗需要多学科的协作。基本原则是在强化的血糖管理和营养管理的基础上，尽快解决感染问题、血管问题，以有效清创、通畅引流为目的的伤口处理贯穿始终，及时纳入减压措施。住院手术的糖尿病足病人主要有两类目标，一类是具有保肢意义的糖尿病足，在门诊或病房清创条件有限，需要赴手术室进行外科清创；另一类是失去保肢意义，需在手术室进行截肢的糖尿病足。

5.术前准备

（1）术前检查：

清创或截肢手术前，护士告知病人，血常规、生化、凝血机制、感染疾病筛查及血型鉴定是常规血液检查项目，心电图、胸部X线检查是外科手术前常规检查。上述一方面为了评估病人对麻醉和手术的耐受性，另一方面是为应对术中可能出现的出血、感染等问题做好准备。采血前按要求禁食水8h，其他检查由护士做针对性指导。

（2）皮肤及肠道准备：

截肢手术病人根据截肢水平进行常规备皮，清创病人无须特殊备皮。根据麻醉方式，选择是否需要肠道准备。如需进行肠道准备，通常使用复方聚乙二醇电解质散术前一日口服，并配合大量饮水。此外，病人需进食糖尿病膳食，合理膳食，并且严格控制血糖，以减少术后伤口愈合不良的风险。

（3）紧急干预指征的发现：

护士需向病人讲解术前可能出现的紧急多学科干预的指征，与病人合作，及时发现这些征象，保证病人安全。具体指征包括：①迅速进展的足坏疽及有截肢风险的缺血；②深部溃疡，伤口床可及骨、关节、肌腱；③迅速进展的局部红肿热痛征象，全身感染征象和脓腔。如果护士或病人首次发现足部出现上述征象，应及时报告医师，必要时转诊到由糖尿病专科、足病科、糖尿病专科护士、血管外科、抗感染科、骨科、介入科、伤口专科护士、康复科、整形修复科、理疗科、营养科等共同组成的多学科足病团队进行综合处理。

（4）手术当日准备：

如有降压药物，手术当日清晨可喝一口水服药。脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜（含角膜接触镜）、耳环（钉）、活动性义齿及体表其他可去除的金属物品。贴身穿好病号服，等待手术车接入手术室。若接台手术、等候时间较长时，会遵医嘱为病人输注能量性液体。

6.心理护理

不管是糖尿病足溃疡还是截肢都会给病人带来巨大的不便，使其承受巨大的心理压力，甚至导致自卑自弃。病人自理能力及生活质量都会下降，甚至严重影响照顾者的生活质量。在手术前应根据病人不同的心理需求，采取针对性的护理手段，帮助病人以积极的心态迎接手术，配合医师治疗。倾听病人的主诉，表达对病人的关注和理解，使其树立康复的信心，增强其生活信念。讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。

【诚心帮】

1.伤口处理

根据伤口评估结果及病人的感染情况，进行伤口护理。由伤口治疗师在医师的指导下，遵循多学科协作原则进行伤口处理。在病人条件和临床背景允许的情况下，建议首次使用保守锐利清创结合后续序贯的多种清创方法清除伤口内的坏死组织，开放脓腔充分引流。根据伤口组织类型、渗液情况、感染状况以及周围皮肤状况，选择敷料，同时考虑敷料的易得性和成本效果优势。指导病人适当制动、减压，避免进一步损伤。

2.足破溃原因分析及对策制订

与病人一同分析足溃疡的发生原因及进展过程，例如感觉异常情况下的烫伤、治疗不及时等因素，以帮助病人以后避免相关因素，增强自我足部护理能力，避免就诊延误。病人和家属都应接受预防性足部护理的健康教育，特别是关于正确选择鞋袜对伤口愈合和预防复发的重要性。

（三）糖尿病足病人手术后

【细心观】

1.观察病人生命体征及引流情况

护士细心观察病人术后生命体征，特别是全麻术后的病人，观察病人神志、言语、行为、心理、管路、病情变化以及肠道功能恢复情况等。及时判断病人是否有活动性出血、感染等情况发生。皮肤肿瘤术后可留置引流片或引流管，护士需要根据病人留有引流的种类进行观察。如留置引流片，观察伤口敷料的渗血情况以判断出血量及速度。留置引流管者，妥善固定，避免管路打折、过度牵拉，保持引流通畅，定时观察引流液颜色、量、性状。

2.观察伤口情况

术后病人的伤口可能出现较大的变化，截肢病人会有残端缝合的手术切口，外科清创的糖尿病足病人伤口可有扩大，或进行负压创面治疗。因此需要重新评估伤口情况。术后伤口的观察科包括以下几方面：

（1）渗液和出血：

糖尿病足术后的渗液量和出血量根据伤口的大小有较大差别，即伤口面积越大、深度越深，骨髓炎范围越广，清创范围越大，渗液/出血越多。观察时可以术后首日为参考，通常情况下渗液/出血量将逐渐减小，如出现不明原因的突然增多，则考虑有无感染、活动性出血发生。

（2）感染：

糖尿病足感染伤口的外科清创后，特别是针对骨髓炎清创后，通常常规使用基于细菌培养和药敏结果的全身抗生素治疗，例如哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢唑林、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸盐、克林霉素和头孢氨苄；同时结合局部抗菌剂使用，例如卡蒂姆碘、磺胺嘧啶银和聚维酮碘等。但如出现以下情况，应考虑感染加重：①局部再次出现或加重的红肿热痛表现；②全身感染征象；③引流液量不明原因增多，颜色异常；④伤口敷料出现异味；⑤新生肉芽组织颜色暗淡，质地糟脆。出现上述情况应及时通知医师处理。

（3）负压创面治疗的观察：

负压创面治疗的使用有助于加速伤口的愈合，以及皮瓣和移植物的成活。术后针对负压创面治疗应观察负压引流量、伤口敷料血染情况，以反映出血量；观察渗液颜色，以反映感染情况；观察局部敷料密闭情况，透明膜处于均匀的缩紧状态提示负压系统密闭性良好；如出现局部膨胀，渗液积聚，提示局部堵管，引流不畅；如出现全部膨胀，提示堵管或漏气，条件允许的情况下可通过听声音，辨别漏气点，以透明膜封堵，严重漏气或堵管则需更换整套负压装置。此外，当术后出现以下情况时，应避免使用负压创面治疗方法：①可疑或现存的骨髓炎；②未探查清楚的窦道；③伤口床仍有未清除的坏死组织或黑痂；④有骨骼或血管暴露；⑤严重缺血。因此护士在观察伤口时，应及时发现上述指征，做好提醒和准备。皮瓣移植病人需从皮瓣观察、保温、预防并发症等几方面进行护理。详见第二章第二十四节专科护理品牌相关内容。

【诚心帮】

1.协助病人术后早期基础护理

术后早期根据病人自理需要，协助病人洗漱及排便。协助病人循序渐进完成床上、坐起、下床、离床活动。截肢初期，病人常常忘记自己已经截肢，在没有任何帮助的情况下离床活动，易造成意外。因此护士应加强巡视，尤其是在夜间，并且指导病人学习使用辅具行走，避免发生意外。

2.心理疏导

术后早期，病人常表现出焦虑、恐惧、悲观，需要时间适应肢体缺如。护士应礼貌、诚恳、自然、热情的态度，消除病人恐惧悲观的心理。病人逐渐接受截肢现实后，仍会有一定程度的自卑、焦虑感，此时护士应指导病人从简单到复杂锻炼肢体功能，从护理人员协助到病人独立完成。至基本生活可以自理。鼓励病人增强信心，让病人家人、朋友给予更多的关怀和支持，消除病人的孤独感和自卑感。

3.伤口处理

由伤口治疗师进行伤口换药及探查。处理方法同术前。对于有渗血或感染的创面，及时更换敷料。截肢后伤口张力较大，并且有一定的水肿，应指导病人适当抬高患肢，伤口包扎不宜过紧，以免加重水肿甚至影响血运。术后疼痛包含手术切口疼痛和慢性伤口引起的疼痛，需针对性地采用不同的方法镇痛。首先应减轻精神紧张和焦虑，纠正患肢体位，协助病人取舒适体位，避免压迫患肢；其次适当应用镇痛药以缓解疼痛。此外，截肢病人可能存在幻肢痛，可遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛，也可采用分散注意力的方法减轻病人疼痛。

4.减压

术后早期最直接的减压方法是卧床休息，此时应按照卧床病人压力性损伤预防的要求进行护理。病人可以下床后，需要制订合适的减压措施，并进行相关知识的健康教育。减压的目的，一方面是为了避免足底高压力点特别是伤口部位受压，提供良好的伤口愈合环境；另一方面，术后病人会有不同程度的足部组织甚至肌腱骨骼缺失，足部畸形，减压是保护足部支撑结构免于进一步受损的必要方法。减压的方法包括全接触式石膏（total contact cast，TCC）、可拆卸的膝高装置，针对足部不同位点减压的鞋具以及足病治疗师特制的毛毡垫等。术后病人需要定期进行伤口处理，通常使用方便穿脱的减压装置或可丢弃的材料。需专业的足部治疗师或足病专科护士根据病人的具体需要进行设计和定制。

（四）糖尿病足病人出院时

【温馨送】

1.出院后伤口后续处理

根据病人出院时伤口的情况，告知病人出院后伤口的处理方式：定期返回病房或门诊换药，以及首次换药日期。告知病人返回换药的流程。护士与门诊换药室沟通病人病情及手术情况，伤口处理策略及敷料应用情况，保证护理的连续性。告知病人预防足溃疡发生的信息，包括：①基本足部护理建议和足部护理的重要性；②伤口出现紧急情况时如何与医护人员取得联系；③鞋袜选择；④病人个体化的足溃疡发生风险因素；⑤糖尿病和血糖控制的信息。

2.足部减压

告知病人截肢（趾）或糖尿病足溃疡治疗后，足底压力分布会发生变化，足底会出现新的高压力点，因此，需要针对重新分布的足底压力分布，采取减压措施。可采用预防性的鞋子和袜子、足病治疗鞋和鞋垫、全接触石膏支具进行足部减压。特别是溃疡周围的压力增高可影响其愈合，因此可在足溃疡部位应用泡沫敷料，单层或者多层泡沫垫经过剪裁，应用于足溃疡部位及其周围，已达到减压的作用。此外，伤口未愈合情况下，病人居家期间应注意减少负重，必要时减少下地活动，以取得更好的减压效果。伤口愈合后，应请专业人员评估足部压力状况，制订个体化的减压方案，坚持穿着定制鞋或TCC。

3.足部防护的健康宣教

出院前，护士应对病人进行足部自我护理的健康教育，根据国际糖尿病足工作组的糖尿病足国际临床共识，糖尿病病人足部自我护理要点包括：

（1）每天检查足，包括脚趾间。

（2）如果病人本人不能进行这种检查，应该请别人帮助他。

（3）定时洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间。

（4）洗脚水的温度应该低于37℃。

（5）避免赤足行走或赤脚穿鞋。

（6）避免使用化学物质或膏药来去除角化组织或胼胝。

（7）每天检查鞋的里面。

（8）如果视力不佳，病人不要自行处理足，包括修剪趾甲。

（9）如果皮肤干燥，应使用润滑油剂或护肤软膏，但应避免涂在脚趾之间。

（10）每天更换袜子。

（11）不要穿有破洞的袜子。

（12）平直地修剪趾甲。

（13）不要自行使用刀修剪胼胝或鸡眼，应由专业人员来处理。

（14）病人应定期让医务人员检查足。

（15）一旦出现水疱、裂缝、割伤、抓破或疼痛，应及时就医。

（16）居家使用红外温度计每日监测足部温度可预防足溃疡发生和减少溃疡复发。

（五）糖尿病足病人出院后

【爱心访】

1.电话随访

护士在病人出院一周后进行电话访视。具体内容包括：①伤口恢复情况；②有无新发足溃疡；③足部护理行为状况；④有无需要帮助解决的问题。足部护理行为状况可采用糖尿病病人足部护理行为问卷，见附录89。护士记录访视结果，针对存在的问题给予指导，做好登记，并督促按照1～3个月间隔进行随访和足部检查。

2.定期门诊随诊和足部检查

根据国际糖尿病足工作组的建议，所有糖尿病病人需定期赴门诊进行足部检查。该组织对高危足进行了分级，见表2-8。根据该建议，足溃疡史及截肢史的病人属于3级高危足，应每1～3个月赴门诊进行随访并接受足部检查。检查内容包括周围神经病病变、周围血管病变、足畸形、足部皮肤问题等。每3个月要检查病人的鞋具是否合适，且能够有效达到减压效果。

三、糖尿病足病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：糖尿病足综合评估——知足“长”乐

1.意义

糖尿病足评估——知足“长”乐是糖尿病足入院后综合评估的要点集合，也可以作为出院后定期门诊随访的标准化流程。主要是基于国际糖尿病足工作组的糖尿病足风险分级系统的4个要素，也是糖尿病足的病理生理基础：足溃疡及截肢史、周围动脉病变、周围神经病变、足畸形，以及据此进行的糖尿病足损伤程度分级（Wagner分级），以及感染分级（PEDIS感染分级）。因为此流程能够全面地评估糖尿病足的病理生理改变（即“知足”），为治疗和随访提供可靠的依据，并能够很好地提示足溃疡发生的风险，并早期发现早期的足溃疡病变，有助于足病的预防和延长无溃疡时间（即“长乐”），因此以知足“长”乐作为品牌名称。

2.方法

（1）足溃疡史及截肢史：

询问病史，了解病人既往是否发生过足溃疡，是否接受过任何原因的截肢手术。

（2）周围血管病变评估：

周围血管病变筛查包括询问周围血管病变相关症状体征，例如间歇性跛行、静息痛以及以下两方面检查：足部动脉搏动检查，踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）/趾肱指数（toe brachial index，TBI）检查。间歇性跛行或静息痛症状；足背动脉搏动或胫后动脉搏动消失；ABI<0.9，或ABI>1.3而TBI<0.6，3项中存在任意一项，判定为周围血管病变可能，即周围血管病变筛查阳性。

（3）周围神经病变评估：

根据《中国2型糖尿病防治指南》建议，周围神经病变筛查包括询问神经病变相关症状，例如麻木、刺痛、感觉减退等，以及以下5项足部检查：压力觉检查、振动觉检查、针刺觉检查、温度觉检查及踝反射检查。有神经病变相关症状者，上述5项检查中任意一项异常，判定为存在DPN；无临床症状者，5项检查中2项异常，判定为存在DPN，即DPN筛查阳性。

（4）足畸形情况：

足部畸形主要记录病人有无外翻、足趾畸形（包括爪样趾、锤状趾、槌状趾）、跖骨头凸出及截趾等术后足部畸形。如有1项以上异常，认为存在足部畸形。

上述糖尿病足风险筛查流程详见附录90。

（5）糖尿病足分级：

Wagner分级法（附录91）是1976年由Meggitt建立的分级系统，是最早的也是应用最为广泛的糖尿病足分级系统。其主要是根据溃疡深度进行分类，有研究显示，Wagner分级越高，截肢率越高，治愈率和好转率越低。

（6）感染情况：

根据国际糖尿病足工作组足感染诊治指南建议，采用国际糖尿病足工作组足/美国传染病学会建议的感染分级方法进行分级，见表2-9。

（刘　瑾　关　辉　王玉英）