第二节 流产

我国把妊娠不足28周、胎儿体重小于1 000g而终止者，称为流产（abortion）。流产分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion），本文以下内容主要指自然流产。按发生的不同孕周，妊娠12周末以前称为早期流产，妊娠13周至不足28周者称为晚期流产。流产的发生率约15%，其中早期流产约占80%。目前临床上最为争议的是复发性流产诊治。为规范临床诊治，结合我国现状，2016年中华医学会妇产科分会产科学组发表了复发性流产诊治专家共识。

病例摘要

患者，女性，31岁，停经50天，阴道点滴出血1天就诊。月经初潮13岁，5天/30天，量中，无痛经。停经38天时出现恶心、乏力，自测尿hCG（+）。1天前有点滴阴道出血。

【问题1】

通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？

思路1：育龄女性，月经规则，出现停经及早孕反应，自测尿hCG（+）首先确定为妊娠，现阴道出血1天，首先考虑流产，但不能除外异位妊娠，葡萄胎及子宫肌瘤等，B超检查可明确胚胎情况。

1.流产的病因

（1）胚胎因素：胚胎或胎儿染色体异常占早期流产50%~60%。

（2）母体因素：全身性疾病、生殖器异常、内分泌异常、强烈应激、不良习惯与免疫功能异常等。

（3）父亲因素：染色体异常，如平衡易位等

（4）环境因素：过多接触放射性及物理、化学等有害物质。

2.流产的临床表现　主要是停经后阴道出血和腹痛，按流产的发展过程分为不同的临床类型。

（1）临床类型

1）先兆流产（threatened abortion）：少量流血，腹痛轻微，或伴有腰痛、下腹坠。胎膜未破，宫口未开，妊娠产物未排除，经休息症状可消失。

2）难免流产（inevitable abortion）：先兆流产基础上，出现腹痛加重，阴道流血增加，或胎膜已破，宫口已开，流产已不可避免。妇科检查有时可见组织物嵌顿于宫口。

3）不全流产（incomplete abortion）：流产进一步发展，妊娠产物已部分排除体外，宫内尚有残留，有剧烈腹痛，流血量增多。妇科检查发现宫口已扩张，宫口有活跃出血，组织物位于宫口或已排出阴道。

4）完全流产（complete abortion）：妊娠产物已完全自官腔排除，阴道流血渐停止，腹痛渐消失。妇科检查发现宫口关闭，子宫近正常大小。

（2）三种特殊情况

1）稽留流产（missed abortion）：胎儿或胚胎已死亡滞留子宫未排除。早孕反应消失，胎动消失。查子宫小于停经月份，宫口未开，未闻及胎心。

2）复发性流产（recurrent abortion）：同一性伴侣连续发生≥3次以上自然流产者。但如果连续发生2次流产即应重视并给予评估，因其再发风险与3次相近。复发性流产的患者病因与偶发自然流产相似，能够识别其病因的仅占50%，早期复发流产常见于胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，晚期复发流产常见于自身免疫异常、子宫解剖异常及血栓前状态等。

3）流产合并感染（septic abortion）：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

思路2：为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？

需要补充：①患者婚育史，有无生育要求，有无反复流产史；②阴道出血的量、颜色、性状、持续时间、有无组织排出体外；③询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度、是否肛门坠胀感；④伴随症状：有无头晕、寒战、发热、分泌物性状及有无臭味等；⑤既往相关辅助检查结果、治疗措施及效果；上述内容有助于我们观察病情，调整治疗方案和鉴别诊断。

完善病史：患者已婚，有生育需求，G₁P₀。1天前同房后少量阴道流血，色暗红，分泌物无异味，无腹痛、头晕、发热等不适。

【问题2】

为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？

应详细全面的了解孕妇的全身状况，评估是否有高危因素，着重了解有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查要注意外阴、阴道有无出血；宫颈有无息肉、出血及举痛和摇摆痛，宫口有无组织、是否开大；子宫大小是否与孕周相符；双侧附件有无包块及压痛情况。操作应轻柔。

检查记录

体格检查：全身常规检查无异常，腹部叩诊无移动性浊音。

妇科检查：外阴正常，阴道有少许咖啡色分泌物；宫颈着色、无举痛、宫口闭有血丝；子宫前位，孕7周大小，质偏软，压痛（-）；双附件（-）。

结合患者的病史及体格检查，初步考虑该患者先兆流产的可能性大。

【问题3】

为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？

应进行超声及实验室检查，包括血尿hCG和血常规。

辅助检查

超声检查：宫内是否见孕囊，孕囊大小、位置及形态；有无卵黄囊及其大小；有无胚芽及其芽长；有无胎心搏动；附件有无肿块；盆腔有无积液。

血hCG 18 900IU/ml。

该患者血hCG值18 900IU/ml，超声提示宫内早孕活胎，见有卵黄囊和原始心管搏动。血常规未提示异常。

【问题4】

诊断及鉴别诊断。

思路1：先兆流产的诊断，该患者有明显的诱因，停经、阴道少量出血；妇科检查宫颈口闭合，子宫大小与孕周相符；血hCG升高；超声提示宫内妊娠，先兆流产诊断明确。

思路2：诊断流产必须与异位妊娠相鉴别，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血，但临床中患者症状常不典型，易出现误诊、漏诊。因此可以查血hCG及妇科超声，如血hCG>2 000IU/L，超声宫内未见妊娠囊，双侧附件区常有包块或低回声，腹腔可有游离液体。后穹窿穿刺可有不凝血。可以明确诊断。

【问题5】

该患者如何进行医患沟通？

思路1：充分告知患者早期流产半数以上为染色体异常，是一种自然淘汰“异常妊娠”的保护机制，交代盲目保胎的风险，知情选择治疗方案，必要时签字知情选择。

思路2：告知流产结局不确定性大，经治疗可能症状消失妊娠继续，应建档定期产检。也可能发展为大量阴道出血或腹痛加剧难免流产或不全流产，应立即到就近的医院就诊，有组织排出，应当保留并带来医院。

思路3：心理疏导，增强信心，定期复诊。

【问题6】

该患者下一步如何处理及监测？

思路1：①卧床休息、严禁性生活；②重视心理治疗，安定情绪，增强患者信心。

思路2：黄体功能不全者可黄体酮注射液10~20mg肌注，每日或隔日一次，也可口服天然孕激素类药品，治疗1~2周复查超声。该患者月经规则，无须孕激素治疗。

思路3：如发展为难免流产，应及时行清宫术。

思路4：如发展为不全流产，尽快行清宫术。阴道大量出血伴休克者，应积极输血输液抗休克、抗感染治疗的同时行清宫术。

思路5：如发展为完全流产，应复查超声，若证实宫内无残留物，患者无感染征象，无需处理。

思路6：如发展为稽留流产该如何处理？

如果该患者卧床休息后阴道出血停止，未遵医嘱定期复查血hCG及超声，于停经12周建档产检超声提示宫内孕囊变形，未及胎心。妇科检查宫口闭合，子宫如孕2月大小。血hCG为1 900IU/ml。应检查血常规、凝血功能，做好输血准备。行刮宫术，刮出组织应当送病理检查。若一次不能刮净，可5~7日后再次刮宫。术后常规行超声检查确认是否有组织残留，并加强抗感染治疗，必要时，复查血hCG。

思路7：如发展为流产合并感染该如何处理？

如果该患者阴道出血时间长、发热、感染，原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。

小结

（张　龑）