一、两步法

（一）修订两步法

2001年，皮肤镜诊断的两步法（the two-step algorithm）建立，其主要目的是避免漏诊恶性黑色素瘤。两步法的适用范围为有毛或无毛的皮肤，而不包括黏膜、毛发及甲。在经典的两步法中，第一步是判断皮损为黑色素细胞源性或非黑色素细胞源性，如果病变为黑色素细胞源性，则进入第二步，即判断黑色素细胞源性皮损为良性病变或恶性黑色素瘤。

两步法的应用极大地提高了恶性黑色素瘤诊断的敏感性，但由于缺乏对血管模式的描述，经典的两步法不适用于评估非色素性肿瘤等病变。后来，为了扩大两步法的适应证，皮肤科医师们在经典的两步法基础上，添加了对特异性血管模式的评估方法推出了修订后的两步法，为目前皮肤镜诊断中最常用、最主要的思路和方法。

1.第一步

第一步按次序分为7个不同的诊断等级，应用两步法时可对皮损进行逐级分析。

（1）第1级：

判断黑色素细胞源性皮损的标准。

如果皮损中存在以下皮肤镜表现，则考虑为黑色素细胞源性病变，应进入第二步继续评估，这些表现主要包括：

1）色素网（pigment network）：

由围绕在色素减退的小孔周围相互连接的色素线所组成的网格样模式。

2）假性色素网（pseudonetwork）：

面部皮肤无结构色素区夹杂无色素的附属器开口。

3）条纹（streaks）：

通常包括皮损边缘的放射状线性延伸（放射状条纹）、皮损边缘扭曲的球根状结构，直接与色素网或实体肿瘤边缘相连（伪足）和扩大或增宽的色素网，断线和不完全连接形成（分支状条纹）。

4）簇集状小球（aggregated globules）：

多发、成簇、大小不一的褐色、灰色或黑色圆形至椭圆形结构。

5）均质化蓝色色素沉着（homogenous blue pigmentation）：

无结构的蓝色色素，无色素网或其他特征。

6）皮沟平行模式（parallel furrow pattern）：

掌跖皮肤皮沟内（浅表裂隙或皮纹内陷处）色素沉着形成的平行细实线或虚线，偶尔可为双线，位于皮沟两旁。

7）皮嵴平行模式（parallel ridge pattern）：

掌跖皮肤色素沉着沿着皮嵴或浅嵴（皮纹隆起的部分）形成不规则的弥散的平行线。

此外，侵袭性恶性黑色素瘤可出现溃疡（ulceration）。

还应特别注意第1级中的例外情况，以上皮肤镜表现的出现并不代表皮损肯定是黑色素细胞源性：色素网和类似色素网的模式还可出现在皮肤纤维瘤、脂溢性角化病、日光性黑子及副乳等病变中；点和球结构还可出现在皮肤纤维瘤、脂溢性角化病、基底细胞癌、色素性Bowen病及皮肤转移性肿瘤等病变中；条纹和类似条纹的结构还可出现在脂溢性角化病、基底细胞癌、色素性Bowen病及皮肤转移性肿瘤等病变中；均质化蓝色色素沉着还可出现在皮肤纤维瘤、某些血管瘤、基底细胞癌等病变中。这些皮肤镜表现在不同病变中的具体形态多有所差异，结合该病变的其他皮肤镜表现可加以鉴别，例如皮肤纤维瘤可见的中央瘢痕样色素脱失（scarlike depigmentation）伴外周色素网模式。

（2）第2级：

判断色素性基底细胞癌的标准。

如果皮损中不满足第1级诊断，则进入第2级，判断是否符合色素性基底细胞癌的皮肤镜下诊断标准。

经典诊断模式：

1个阴性标准：不含色素网。

6个阳性标准：

1）大的蓝灰色卵圆巢（blue-gray ovoid nests）：

边界清楚的卵圆形结构，有融合性或近融合性蓝灰色色素沉着；

2）多发的蓝灰色非聚集性小球（multiple blue-gray non-aggregated globules）：

界限清晰的圆形或卵圆形结构，蓝灰色或褐色，比点大，比卵圆巢小，常呈多发，不聚集；

3）叶状区域（leaflike areas）：

褐色至蓝灰色离散线或球茎样结构通常聚集于非中心区域，类似叶状模式；

4）轮辐状区域（spoke wheel areas）：

边界清楚的放射状突起，通常为浅褐色，但有时也可为蓝色或灰色，汇聚于中央颜色较深的深褐色、黑色或蓝色团块；

5）溃疡：

常在皮损中央出现的表皮和真皮缺损，有时可覆盖血痂；

6）树枝状血管（branched/arborizing blood vessels）：

较大或较粗的清晰的亮红色血管，分成较小的血管。

满足1个阴性标准，6个阳性标准至少具备其一即可诊断为色素性基底细胞癌。

（3）第3级：

判断脂溢性角化病的标准。

如果第1、2级均不符合，则进入第3级，判断是否满足脂溢性角化病的皮肤镜下诊断模式。脂溢性角化病常见的典型皮肤镜表现主要包括：

1）皮损边界清楚；

2）虫蚀状边缘（moth-eaten border）：

部分皮损边缘凹陷或有锐利的穿凿样凹陷；

3）粟粒样囊肿（milia-like cyst）：

白色至黄色的圆形乳白色结构，对应于表皮内囊肿，小而亮时称星状（starry），大而暗时称云状（cloudy）；

4）粉刺样开口（comedo-like opening）：

圆形至卵圆形充满角质的裂口，边界清晰，棕黄色或棕黑色，对应于表皮内假性角质囊肿；

5）隐窝（crypts）：

充满角质的凹陷，比粉刺样开口大；

6）沟嵴模式（fissures and ridges pattern）：

沟是一种线状的粉刺样开口，表现为褐色或黑色曲线结构，与之对应隆起的部分为嵴；

7）脑回状模式（cerebriform pattern）：

由充满角质的沟和回组成的弯曲粗线，这些沟回共同组成大脑样外观；

8）发夹样血管（hairpin blood vessels）：

又称为襻状血管（looped blood vessels），为2个平行的线状血管形成半环状或发夹样结构。

值得注意的是，粟粒样囊肿不仅可见于脂溢性角化病，在恶性黑色素瘤和基底细胞癌中也可存在，因此在排除恶性黑色素瘤和基底细胞癌后，粟粒样囊肿才可作为脂溢性角化病的诊断标准，且在脂溢性角化病中，粟粒样囊肿常大于3个，同时应结合脂溢性角化病其他的典型皮肤镜表现以期提高诊断准确性。

（4）第4级：

判断血管性病变的标准。

如果1～3级诊断均不符合，则需进入第4级，判断皮损是否符合血管性病变的皮肤镜下诊断模式。

血管瘤、血管角化瘤和鲜红斑痣等血管性疾病典型的皮肤镜表现为紫红腔隙（red-purple lacunes），即血管团块，为红色、红蓝色、栗色或暗红色至黑色，边界清楚或不清楚的圆形或卵圆形区域，由中间基质所分割，腔隙内无血管。如果存在紫红色腔隙，则提示皮损为血管性病变，否则需要进入第5级继续评估。

（5）第5级：

非黑色素细胞源性病变的特异性血管模式。

如果皮损不包含上述黑色素细胞源性病变和常见的3种非黑色素细胞源性肿瘤的皮肤镜表现，则应考虑为非色素性疾病或低色素性疾病，该类疾病缺乏常见的色素性疾病的皮肤镜特征，但如果仔细检查，仍可找到一些特异性的血管模式（包括血管的形态和分布等特点），结合各种疾病在皮肤镜下其他的特征性观察要点（包括鳞屑颜色及模式、背景颜色、毛囊异常等特点），与患者病史和临床特点综合分析，可以为诊断提供重要线索。

比如，皮损外周出现血管呈肾小球样盘绕聚集，称肾小球状血管（glomerular blood vessel），应考虑鳞状细胞癌；皮损周围放射状、蛇形、树枝状血管，向中心放射但不超过皮损中线，称皇冠状血管（crown blood vessel），应考虑皮脂腺增生或传染性软疣；盘绕状或点状血管线状排列，呈串珠样（string of pearls）或匐行状（serpiginous），应考虑透明细胞棘皮瘤；前述的发夹样血管被浅白色晕环绕，是角质形成细胞肿瘤的特征，应考虑脂溢性角化病和角化棘皮瘤。

（6）第6级：

黑色素细胞源性病变的特异性血管模式。

特异性血管模式同样存在于黑色素细胞源性病变中，尤其是恶性病变，对其加以鉴别可以辅助黑色素细胞源性病变的诊断，提高诊断准确性。

出现多数的弯曲短线状血管，呈逗号状（comma），是皮内痣的典型皮肤镜下表现；恶性黑色素瘤常见的血管形态包括点状血管、不规则线状血管（或蛇形血管）、粉红色背景中不典型的发夹样血管和螺旋状血管等。如果皮损中的血管形态不止一种，则称为“多形性血管”，其多与恶性黑色素瘤相关，由中央点状和线状血管组成。此外，乳红色区域（milky-red area），即乳白色外观或粉红色无结构区（草莓样及冰激凌样），也可见于恶性黑色素瘤，其可能代表了血管容量增加，或反映了新生血管形成。

皮损若未显示出第1～6级包含的任何结构，则考虑为“无结构”皮损，这些皮损需进入第7级进一步评估。

（7）第7级：

“无结构”皮损的诊断。

没有第1～6级包含的任何结构的皮损通常为“无特征”或“无结构”的肿瘤，进入第7级的病变均默认为黑色素细胞源性病变进入第二步继续评估，做此考虑是为了避免漏诊那些缺乏可辨别结构的恶性黑色素瘤。通常，这些皮损均需要活检，或是在短期密切监测来确定其生物学行为。

2.第二步

经过第一步评估，符合第1级、第6级和第7级诊断的皮损应进入第二步，进一步判断皮损的良恶性。第二步常用的方法包括模式分析法、皮肤镜ABCD法、Menzies法、七分列表法、三分测评法、CASH法及修订的模式分析法，将在后文中逐一阐述。

（二）top-down两步法

2018年，Ralph Braun等人在过去的经典两步法和修订两步法的基础上提出了一种新的top-down两步法，第一步是在可辨识的情况下直接作出某些疾病的诊断，而第二步则是在第一步无法直接诊断时分析皮损以进一步除外恶性黑色素瘤。

1.第一步

包括以下9级，在可能的情况下通过对这些疾病皮肤镜模式的识别直接作出诊断，各级疾病的皮肤镜特征详见相应章节。

第1级：良性痣（不包括皮内痣）。

第2级：皮肤纤维瘤。

第3级：皮内痣。

第4级：基底细胞癌。

第5级：鳞状细胞癌。

第6级：脂溢性角化病和雀斑。

第7级：血管瘤/血管角化瘤。

第8级：皮脂腺增生。

第9级：透明细胞棘皮瘤。

2.第二步

若第一步不能作出某疾病的诊断，则进入第二步分析。因此，进入第二步分析的皮损包括那些怀疑恶性黑色素瘤以及不能做出明确诊断的皮损。后者主要包括需要予以特别重视的痣以及缺乏常见的结构和颜色不规则分布特征的恶性黑色素瘤。第二步的主要目的是最大限度提升恶性黑色素瘤的探及率，因此，所有进入第二步评估的皮损都要分析恶性黑色素瘤皮肤镜特征的出现或缺失。

原则上，第二步的分析必须结合皮损的整体临床特征，这是因为恶性黑色素瘤皮肤镜特征的有效性是建立在与其他肿瘤鉴别的整体思路上，而通常临床资料可以缩小需要鉴别的疾病范围，如年龄等患者的流行病学特征。因此，第二步对皮损的皮肤镜下评估要根据临床考虑的鉴别诊断来调整，以进一步缩小范围为目标。比如：①一位70岁老年男性新近出现的色素斑，皮肤镜表现为规则分布的褐色小点，该皮肤镜特征可提示良性痣的诊断，然而在这个年龄患者新出现的色素性皮损临床上的鉴别诊断并不包括良性痣，结合该患者的临床病例特点，需要考虑的鉴别诊断包括恶性黑色素瘤和脂溢性角化病/日光性黑子，而在这两种鉴别诊断中，皮肤镜表现为褐色小点更加支持恶性黑色素瘤。②不典型色素网通常被认为是恶性黑色素瘤特征性的皮肤镜表现，然而，对于一个有多发不典型痣的年轻患者，一定程度的色素网不典型性是可以接受的，尤其是有其他痣也表现出相似特征时。然而，单个皮损出现不典型色素网则应高度警惕。③一个色素性皮损，皮肤镜下表现为规则分布的外周条纹结构：儿童患者应该考虑Reed痣的诊断，而一个60岁的患者则应高度怀疑恶性黑色素瘤。④一个非色素性皮损，皮肤镜下显示出点状血管：在儿童患者，鉴别诊断应包括Spitz痣和病毒疣，而在老年患者，鉴别诊断则应包括恶性黑色素瘤、表皮内癌和扁平苔藓样角化病。

（1）需要予以特别重视的痣

1）双重模式和多元模式：

在不典型痣综合征患者皮损中常见，然而，如果出现该模式的皮损与患者其他皮损明显不同，则需要考虑活检或密切影像学监测来确定其稳定性。

2）均质棕褐色和粉色模式：

为Ⅰ类和Ⅱ类皮肤类型患者的痣常见的皮肤镜表现，然而该模式也出现于无色素或低色素恶性黑色素瘤，因此，如果该皮损与患者其他皮损明显不同，则应引起高度重视。

3）层叠状外周小球模式：

与皮肤镜下形态呈Spitz痣样表现的痣有关，Spitz痣样皮损的处理目前仍有争论，如果这样的皮损出现于老年患者，则应该考虑行活检。

4）典型的星爆状模式：

与Reed痣相关，虽然该模式多为良性，少数情况下恶性黑色素瘤可伪装为呈星爆状模式的皮损，因此，若典型的星爆状模式出现于＜12岁的患者，可考虑随访监测，然而若出现于较年长患者则应予以重视。

（2）恶性黑色素瘤的模式：

恶性黑色素瘤常表现出结构和颜色的不规则分布而易于识别，这些皮损常会出现如下列出的一个或多个恶性黑色素瘤特征性结构。少数情况下，恶性黑色素瘤可表现出对称而规则的模式，但这些肿瘤几乎也总会出现以下的结构特征：星爆状模式、负性色素网、蓝黑色或灰色、亮白色结构、血管和溃疡。

（3）恶性黑色素瘤的特征性结构

1）结构：

几乎所有的恶性黑色素瘤都会出现不典形色素网、成角线、不规则条纹、负性色素网、不典型点和球、外周褐色无结构区、不规则污斑、多发的不规则形态的小色素区域、皮肤标记加深、突起区域的蓝白幕、退行性结构、胡椒粉样色素、瘢痕样色素减退、平坦区域的蓝白幕和亮白色条纹中的至少一个。

2）不典型血管：

主要包括平坦皮损的逗号状血管（非皮内痣）、点状血管、蛇形或线状血管、乳红色区域和小球、多形性血管和螺旋状血管。

3）特殊区域的恶性黑色素瘤模式

手掌或足底：皮嵴平行模式、不典型纤维状模式、弥漫性色素沉着伴多发褐色阴影、多元模式。

面部：环形颗粒状模式、非对称性毛囊开口、附属器开口周围的灰色点状/颗粒状结构、同心圆征、成角线形成菱形结构、污斑。

甲：出现黑色素即认为皮损为黑色素细胞源性，在这些皮损中能见到如黑子的黑色素细胞活动，或如痣和恶性黑色素瘤的黑色素细胞增生。当评估甲板时，要注意不要忽略甲周（微Hutchinson征）和甲下皮肤（可见皮嵴平行模式）。不典型条带由颜色和宽度不一的线条构成，条带之间可不平行而出现远处相交，从而形成三角形样外观（近端宽，远端窄）。

黏膜：用于早期诊断黏膜恶性黑色素瘤的特征尚未被完全阐明。所有表现出多元模式的皮损都应引起重视。此外，出现灰色、蓝色或白色的皮损也需要考虑恶性黑色素瘤可能。