第二章 病毒感染性疾病

第一节 病毒性肝炎

一、甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的一种以肝脏炎症病变为主的急性传染病，为国家法定乙类传染病。甲型病毒性肝炎传染源主要是急性患者和隐性感染者，患者自潜伏末期至发病后10日传染性最大，粪-口途径是其主要传播途径，水、食物污染可导致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。成人甲型病毒性肝炎的临床症状一般较儿童重。冬春季节常是甲型病毒性肝炎发病的高峰期。本病病程呈自限性，极少发生重型肝炎。临床表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝大及肝功能异常。无症状感染病例较常见，不转为慢性和病原携带状态。本病在临床上可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重型，病程为2～4个月。诊断需结合流行病学资料和甲型肝炎病毒IgM抗体（抗-HAV IgM）阳性结果。随着甲型肝炎疫苗的广泛使用及环境卫生和个人卫生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。

甲型病毒性肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：

（1）全面了解临床症状。

（2）仔细进行专科查体，尤其是皮肤巩膜黄染和腹部体征。

（3）详细询问流行病学史。

（4）针对疑似患者进行血常规、尿常规、肝功能、肝炎病原学、甲胎蛋白、腹部超声等检查及复查。

（5）对确诊患者采取肠道隔离。

（6）采用保肝降酶对症治疗。

（7）注意病情观察，预防和及早发现并发症并及时处理。

（8）确定出院随访日期，以及出院后的注意事项。

【临床关键点】

1.临床诊断根据急性起病、消化道症状、肝功能明显异常。病初可有“上呼吸道感染”样症状。

2.仔细查体，注意有无皮肤黄染和腹部体征。

3.详细询问流行病学史，特别是近6周内是否有不洁饮食史或服药史，平时有无不良的个人卫生习惯。

4.确诊的“金标准”是抗-HAV IgM检测。

5.重症化少见，极少数患者可出现肝性脑病、出血等并发症。

临床病例

初步采集病史，发现患者急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现消化道症状（腹胀、食欲减退、恶心、呕吐），肝功能明显异常。对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个问题。

【问题1】病初短暂的“上呼吸道感染”样症状是否可以看作甲型病毒性肝炎的前驱症状？

思路

患者为青年男性，急性起病，在短暂的“上呼吸道感染”样症状之后出现明显的消化道症状，肝功能异常。这种“上呼吸道感染”样症状可以看作急性病毒性肝炎非特异的前驱症状。

知识点

急性病毒性肝炎的前驱症状

甲、戊型病毒性肝炎起病较急，60%～80%患者先有发热、畏寒、疲乏等非特异的前驱症状，与短暂的病毒血症有关，常误诊为上呼吸道感染。症状的轻重和时间长短可有很大不同，可自数日至2周。也可无明显前驱症状，而以黄疸及消化道症状为最早的表现。乙、丙、丁型病毒性肝炎起病相对较缓，仅少数有低热。

【问题2】为排除药物性肝损害、酒精性肝炎、脂肪性肝炎及遗传性肝病，应补充询问哪些内容？

思路

应补充询问个人史、既往史及遗传病史。该例患者近1个月内无用药史，无长期饮酒习惯，无毒物及放射性物质接触史，体型偏瘦，否认二系三代有遗传病史。

【问题3】该例患者最有可能的肝损害原因是什么？

思路

该例患者为青年男性，急性起病，黄疸虽以直接胆红素升高为主，但伴有较明显的消化道症状及肝功能异常，近期无用药史，也无长期饮酒及遗传病史，应考虑急性病毒性肝炎，经当地医院检测乙型肝炎表面抗原为阴性，应首先考虑甲型或戊型病毒性肝炎。

【问题4】询问该例患者的流行病学史应注意哪些内容？

思路

对于具有传染性的急性感染性疾病，明确流行病学史是建立诊断的重要依据。流行病学史的询问内容应根据不同疾病而定，对于该例患者，需询问：①当地人群特别是密切接触人群是否有类似病例；②发病前6周内是否去过急性病毒性肝炎暴发流行地区；③发病前6周内有无进食不洁食物或可疑污染水；④发病前6周内有无接触有类似表现的患者。

注意：对于急性感染性疾病的诊断，流行病学史至关重要，每例患者都要仔细询问。该例患者的病史采集有此缺陷，应引以为戒。

【问题5】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些？目的何在？

思路1

该例患者的查体重点应包括：①有无皮肤巩膜黄染，明确诊断并判断病情；②有无角膜色素环（K-F环），排除肝豆状核变性病；③有无浅表淋巴结肿大，排除其他感染性疾病或肿瘤；④神经系统，如有无烦躁、易怒、表情欣快或少言寡语、失眠、定向力减退、计算力下降等肝性脑病的早期表现；⑤呼吸道，包括咽部和扁桃体及肺部体征，了解有无呼吸道感染；⑥腹部查体，应全面仔细，包括肝脾区有无叩痛、有无肿大、腹部压痛部位、有无反跳痛、墨菲征是否阳性，以及肠鸣音有无活跃等；⑦其余部位，如关节有无红肿痛、脊柱有无压痛等，也应检查，了解有无感染灶，以及为鉴别诊断提供依据。

思路2

上述体征对判定病情严重程度或并发症是否有一定的帮助？

如果患者的临床情况较差，特别要关注其生命体征（体温、呼吸、频率、脉搏和血压等），同时要注意观察患者的意识状态、定向力与计算力变化、有无行为异常，警惕肝性脑病。

入院查体记录

体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压115/80mmHg，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜中度黄染，全身皮肤未见皮疹，咽无充血，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。颈软，克尼格征、布鲁津斯基征阴性，双膝腱反射对称存在，双侧巴宾斯基征阴性，四肢肌力、肌张力正常。关节无肿痛，脊柱无压痛。

【问题6】结合上述结果，为明确诊断，应做哪些实验室检查？

思路

查体发现患者皮肤巩膜中度黄染，未见其他系统器官定位体征，结合患者小便呈浓茶色，有明显的消化道症状及肝功能异常，曾多次在路边排档就餐，应首先考虑急性病毒性肝炎，主要是甲型或戊型病毒性肝炎的诊断，并需排除其他原因引起的肝损害。为明确诊断，该例患者应做以下辅助检查，包括：三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱）、凝血功能、肝炎病原学（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎系列）、其他肝损害病原学（巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒）、自身免疫性抗体［抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗线粒体抗体（AMA）、平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体等］、感染指标［C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分、降钙素原（PCT）等］、腹部（肝、胆、脾、胰、双肾）超声，以及胸部X线检查等。

辅助检查

三大常规：血常规和大便常规均未见异常。尿常规：潜血阴性，尿蛋白阴性，尿胆原阳性，尿胆红素阳性。

肝功能：白蛋白40.5g/L，ALT 940U/L，AST 648U/L，谷氨酰转肽酶88U/L，碱性磷酸酶94U/L，总胆红素153μmol/L，直接胆红素116μmol/L，胆碱酯酶6 239U/L，总胆汁酸173μmol/L。

其他生化功能：肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱均未见异常。

肝炎病原学：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量检测阴性，乙型肝炎表面抗体（HBsAb）195.8U/L，抗-丙型肝炎病毒（HCV）IgG、丁型肝炎病毒抗原（HDAg）、抗丁型肝炎病毒（HDV）、抗-戊型肝炎病毒（HEV）IgM、抗-HEV IgG、抗-HAV IgG均为阴性，抗-HAV IgM阳性。

其他肝损害病原学：抗-巨细胞病毒（CMV）IgM、抗-CMV IgG、抗-EB病毒（EBV）IgM、抗-EBV IgG、肠道病毒总核糖核酸（RNA）均为阴性。

凝血功能：正常。

自身免疫性抗体：ANA、ANCA、AMA、SMA、抗肝肾微粒体抗体均为阴性。

感染指标：均正常［CRP 4mg/L，红细胞沉降率（ESR）10mm/h，PCT 0.08μg/L］。

胸部X线正位片：未见明显异常X线征象。

腹部超声：肝、胆、脾、胰、双肾均未见明显异常。

【问题7】如何判读肝炎病原学检测结果？

思路

该例患者抗-HAV IgM阳性，提示HAV新近感染，HBsAb 195.8U/L，表示对乙型肝炎病毒有免疫力。

知识点

甲型病毒性肝炎病原学检测结果解读

抗-HAV IgM：HAV新近感染证据，是早期诊断甲型病毒性肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数日即可表现为阳性，3～6个月后转阴。

抗-HAV IgG：出现稍晚，于HAV感染后2～3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，是机体具有免疫力的标志。单份血清抗-HAV IgG阳性提示HAV既往感染或甲型肝炎疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG效价有4倍或以上增长，亦是诊断甲型病毒性肝炎的依据。

【问题8】根据临床症状、体征、检验检查结果，可以作出甲型病毒性肝炎的诊断吗？

思路

患者起病急，有明显的消化道症状，ALT、总胆红素明显升高，符合急性黄疸型肝炎的诊断，而白蛋白、凝血功能正常，提示肝脏合成及储备功能尚正常。肝炎病原学检测提示抗-HAV IgM阳性，故甲型病毒性肝炎诊断明确。

知识点

甲型病毒性肝炎临床表现

1.急性起病，病程呈自限性，无慢性化，引起重型肝炎者极为少见。

2.典型临床表现有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝大及肝功能异常。出现厌油感有较大的诊断意义。

在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重型，病程为2～4个月。

知识点

甲型病毒性肝炎诊断标准

1.有急性病毒性肝炎的临床表现。

2.具备下列任何一项，即可确诊为甲型病毒性肝炎。

（1）抗-HAV IgM阳性。

（2）抗-HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性。

（3）大便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。

【问题9】接下来该例患者该如何处理？

思路

入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，避免患者相互接触，防止交叉感染。患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。按乙类传染病向相关部门报告。

知识点

传染病疫情报告制度及报告时限

1.建立健全疫情报告系统，由疫情报告员组织疫情报告工作。

2.疫情报告员均应按法定传染病报告时限及时报告疫情。

3.临床科室医师应及时准确填报疫情卡片。如发生漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理。

4.接诊医务人员对甲类传染病或疑似甲类传染病，或需要按甲类管理的乙类传染病，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，必须立即电话报告当地县级疾病预防控制中心；同时疫情直报人员应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。

5.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者，疫情直报人员应于24小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内寄送出传染病报告卡。

【问题10】该例患者是否存在并发症？

思路

并发症决定着病情的严重程度，并与治疗方案的制订相关。甲型病毒性肝炎可能出现的并发症主要包括继发感染、肝性脑病、消化道出血等。根据该例患者的临床症状、体征及检验检查结果，诊断为急性黄疸型肝炎，目前无上述并发症，但患者肝功能明显异常，提示肝脏有明显炎症，病情仍处在进展期，应警惕其病情迅速加重的可能，需严密观察。

【问题11】该例患者应如何治疗？

思路

甲型病毒性肝炎是自限性疾病，预后良好，不转慢性，所以治疗主要采取对症及支持疗法，酌情选用保肝护肝药物。该例患者治疗要点：清淡饮食，补充足够能量，适当营养，给予降酶、解毒、退黄治疗，注意防止感染、肝性脑病等并发症。治疗期间应禁酒、禁用损害肝脏的药物。

知识点

常用护肝药物分类

1.降酶保肝药物　如五味子制剂、甘草酸制剂、水飞蓟素类等。

2.解毒保肝药物　如还原型谷胱甘肽、半胱氨酸等。

3.利胆保肝药物　如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、前列腺素E₁、门冬氨酸钾镁等。

4.其他　如多烯磷脂酰胆碱等。

【问题12】该例患者入院后治疗是否有效？何时能解除隔离？

思路

患者入院治疗后临床症状明显缓解，肝功能明显好转，治疗有效。甲型病毒性肝炎患者的隔离期为自发病日起3周。该例患者起病1周入院，治疗2周后明显好转，可以解除消化道隔离。

【问题13】如何预防甲型病毒性肝炎的发生？

思路

根据甲型病毒性肝炎的流行病学特点，从以下几点预防甲型病毒性肝炎的发生：

1.控制传染源

急性患者应隔离治疗至病毒消失，或自发病日起3周。现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。

2.切断传播途径

搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。

3.保护易感人群

高危人群可通过接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫。对近期（6周内）有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用人丙种球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期为2～3个月。

知识点

甲型病毒性肝炎流行病学特点

1.传染源　甲型肝炎无病毒携带状态。传染源为急性患者和隐性感染者，后者数量远多于前者。患者自潜伏末期（起病前2周）至发病后10日传染性最强。

2.传播途径　粪-口途径是其主要传播途径，水源或食物污染可致暴发性流行，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。

3.易感人群　抗-HAV IgG阴性者均为易感人群。任何年龄均可患本病，但主要为儿童和青少年。成年病例的临床症状一般较儿童为重。感染后可获得持久免疫。

4.流行特征　冬春季节好发。流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。

（阮　冰）