第三节 流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙脑病毒引起的以脑实质病变为主的急性中枢神经系统传染病，为国家法定乙类传染病。人和许多动物（猪、马、牛、羊、鸡、鸭等家畜或家禽）均可感染乙脑病毒，发生病毒血症而成为传染源。在动物中猪为主要的传染源。人感染后病毒血症持续时间短，病毒数量少，不是主要的传染源。传播媒介为蚊虫。发病有严格的季节性，绝大多数发生于7—9月份。由于乙脑病毒的嗜神经性，能通过血-脑脊液屏障，侵入中枢神经系统，造成脑实质病变。临床表现以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征等症状体征为特点。病死率高，部分留有严重后遗症。
乙脑的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史。
（2）详细询问发热及相关伴随症状和其他相关病史。
（3）仔细检查生命体征和神经系统体征。
（4）针对疑似的患者进行血常规、脑脊液、血清学及神经系统影像学检查，以尽早明确诊断。
（5）对确诊乙脑患者选择住院治疗的地点，隔离，防蚊降温。
（6）结合患者的病情进行早期治疗和综合治疗。
（7）注意病情观察，积极防治高热、抽搐、呼吸衰竭等严重症状。
（8）在适当的时间段判断初始治疗是否成功，若成功，确定下一步治疗方案。
（9）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.乙脑临床诊断的最初依据是血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例增高、脑脊液化验提示白细胞计数增多及多核细胞比例增加。
2.仔细询问流行病学史，为开展临床意向诊断提供良好依据。
3.仔细询问发热的热程、热型、最高体温，仔细询问伴随症状，尤其是神经系统症状等。
4.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以了解有无其他系统的并发症。
5.血清学检查是确诊本病的重要依据，包括特异性IgM抗体、反向血凝抑制试验等。
6.治疗原则是早期治疗和综合治疗。
7.初始治疗方案的选择应基于当地流行病学特点和患者实际情况。
8.初始治疗效果评价标准为72小时的体温、临床症状体征的变化。
9.初始治疗失败需考虑多种原因。
临床病例
患者，女性，36岁，因“发热、头痛”来门诊就诊。初步的病史采集：2日前无明显诱因自觉头痛、额部及双颞部胀痛，进行性加重，伴全身发冷，测体温39.6℃，恶心、呕吐4次，为胃内容物，喷射性呕吐。在此期间发作抽搐1次，神志丧失，四肢肌肉强直抽搐，口吐白沫，双眼上翻，无大小便失禁，约5分钟后自行缓解，未去医院就诊。后头痛逐渐加重，体温40.1℃，遂来门诊。发病以来一直感头痛、乏力、精神差，伴恶心、呕吐，睡眠欠佳。无鼻塞、流涕，无咽干、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无心悸。无皮疹，无明显关节肿痛，无口干、眼干。无手抖、多饮、多食、消瘦。无鼻及牙龈出血。无腹痛、腹泻。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。无明显大汗及寒战。无明显体重减轻。
初步采集病史后，患者有高热（热程2日）、神经系统症状（头痛、抽搐、乏力）、消化道症状（恶心、呕吐）。对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
【问题1】该患者发热为感染性还是非感染性发热？
思路1
如为感染性发热，感染的病原体是什么？感染部位在哪里？如为非感染性发热，病因是什么？是血液病、肿瘤、结缔组织病？还是其他原因？
思路2
该患者为短程发热，持续高热。而且该患者神经系统症状明显，考虑感染性发热可能性较大，但需排除非感染性发热。
知识点
热程、热型
热程是指发热的持续时间。常见的热型包括稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热等。根据热程、热型与临床特点，发热可分为三类：①急性发热，热程小于2周；②长期发热，热程超过2周，且多次体温在38℃以上；③反复发热。
热程、热型可作为考虑发热病因诊断的重要线索，急性发热绝大多数见于感染性疾病。
知识点
抽搐
抽搐是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。分为全身性抽搐和局部性抽搐。可伴随发热、血压升高、脑膜刺激征等症状。多种疾病可发生抽搐，比如脑部疾病（感染、外伤、肿瘤、血管病变等）、全身性疾病（感染、心血管疾病、中毒、代谢障碍等）和神经官能症。
【问题2】该患者有无流行病学史？
思路
流行病学史对于具有传染性的感染性疾病的诊断非常重要，明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。不同感染性疾病对于流行病学史询问的侧重点不同，对于该患者需询问：①发病季节，当地是否有类似病例；②所在地是否为疫区或病前1个月内是否到过疫区；③是否有蚊虫叮咬史。
注意：在询问病史过程中，需要详细询问流行病学史。该患者的病史采集存在类似的缺陷，应警惕。
流行病学史：农民，夏季来诊，居住地蚊子多，村庄旁有猪场，周围是否有类似患者尚不清楚。无明确不洁饮食和饮生水史，无动物接触史。否认有乙脑疫苗接种史。既往体健。
【问题3】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
思路1
对发热患者而言，细致的系统查体至关重要，对于该患者查体重点应包括：①神志是否清晰；②浅表淋巴结有无肿大；③神经系统，包括精神、意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力、肌张力等；④呼吸系统，包括呼吸速率、节律及幅度有无异常；⑤心脏查体，包括心率、心律、杂音等；⑥腹部查体，包括检查腹部压痛、反跳痛等情况及墨菲征是否阳性；⑦肾，如肾区叩痛情况等。
思路2
上述这些体征是否有利于判定病情严重程度？这些重点查体不仅利于判断病变部位和性质，对病情严重程度估计有较大的帮助。如果患者的临床情况较差，需要关注患者的生命体征（体温、呼吸频率、脉搏和血压）外，同时要注意观察患者的意识状态、呼吸困难的程度等情况。
门诊查体记录
体温40.1℃，神志清，面红，皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸浅快，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲征阴性。双肾叩击痛阴性。颈轻度抵抗，双侧克尼格征、布鲁津斯基征阴性。
【问题4】上述门诊记录是否准确反映了患者的体征？
思路
从问题3的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：①该患者存在高热、呼吸浅快等表现，必须对患者进行生命体征的检查并记录，比如呼吸浅快的描述不够清晰，需要有准确的呼吸次数；②在重点查体时，神经系统检查只描述了颈部抵抗、克尼格征及布鲁津斯基征等脑膜刺激征，未描述神经反射、四肢肌力和肌张力等神经系统体征。
该患者补充相关检查后的查体结果为：体温40.1℃，脉搏102次/min，呼吸22次/min，血压150/95mmHg，发育营养良好，无贫血貌，神志清，面红，皮肤未见皮疹、出血点及黄疸，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸浅快，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲征阴性。双肾叩击痛阴性。颈轻度抵抗，双侧克尼格征、布鲁津斯基征阴性。腹壁反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌及肱三头肌肌腱反射正常。四肢肌力、肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性。
【问题5】结合上述查体结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路
通过上述查体结果可以发现患者有如下异常体征：高热、抽搐、颈轻度抵抗，右侧巴宾斯基征阳性。结合患者的症状、流行病学史，应首先考虑乙脑的诊断。为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶）、血清学（特异性IgM抗体）以及脑脊液常规、生化的检查。
知识点
高热伴神经系统症状的疾病
1.急性化脓性脑膜炎
2.非特异性脑炎
3.乙脑
4.感染中毒性脑病
5.多发性神经根神经炎
门诊辅助检查
血常规检查：WBC 11.02×109/L，中性粒细胞百分比78.4%，Hb 123g/L，PLT 130×109/L。
尿常规、大便常规正常。
ESR 9mm/h。
肝功能：ALT 31U/L，AST 45U/L，GGT 55U/L，ALP 40U/L，总蛋白 71.0g/L，ALB 43.2g/L，总胆红素22.8μmol/L，直接胆红素2.9μmol/L。
肾功能：正常。
电解质：正常。
血糖：正常。
心肌酶：正常。
乙脑特异性IgM抗体：阳性。
脑脊液常规：外观无色透明，压力200mmH2O，潘氏试验阳性，细胞总数460/mm3，有核细胞220/mm3，多核细胞比例85%；生化：总蛋白0.60g/L，葡萄糖3.38mmol/L，氯 119mmol/L。
【问题6】如何判读该患者的脑脊液结果？
思路
该患者脑脊液检查的特点是无色透明，压力高，多核细胞比例增高，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常。符合乙脑早期脑脊液特点。2～3日后则为单核细胞增高。
【问题7】如何判读其他的检验和检查结果？
思路1
如何判读乙脑特异性抗体结果？
（1）该患者尽管血常规提示白细胞计数、中性粒细胞比例稍高，但乙脑早期白细胞计数、中性粒细胞比例轻度升高，随后以淋巴细胞为主。
（2）该患者乙脑特异性IgM抗体阳性，该项目是最常用的诊断方法，病程第3日即可检出，2周达高峰，可用于早期诊断。轻型患者检出率高达95%，重型和极重型患者由于免疫力低下，抗体出现较迟，检出率较低。
思路2
目前根据临床症状体征及检验结果可以作出乙脑诊断吗？
本例患者诊断为乙脑的依据：①患者为农民，居住地蚊虫多，村庄旁有猪场。②患者发热、头痛2日，伴恶心、呕吐，为胃内容物，喷射性呕吐，抽搐1次。查体示颈部轻度抵抗，右侧巴宾斯基征阳性。③检验结果提示白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，脑脊液压力高，多核细胞比例增高，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常。④乙脑特异性IgM抗体阳性。
知识点
乙脑诊断标准
1.流行病学 在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前25日内在蚊虫叮咬季节到过乙脑流行地区旅行。
2.症状体征
（1）急性起病，发热头痛，喷射性呕吐，嗜睡，可伴有脑膜刺激征。
（2）急性起病，发热2～3日后出现不同程度的意识障碍，如昏迷、惊厥、抽搐、肢体痉挛性麻痹等中枢神经症状，或发展至中枢性呼吸循环衰竭。
（3）脑脊液：压力增高，呈非化脓性炎症改变，外观清亮，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常，白细胞增高，多为（50～500）×106/L，早期多核细胞为主，后期单核细胞为主。
（4）1个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中乙脑特异性IgM抗体阳性。
（5）恢复期血清中乙脑IgG抗体或中和抗体效价比急性期升高4倍以上者，或急性期乙脑IgG抗体阴性，恢复期阳性者。
（6）脑脊液、脑组织、血清分离到乙脑病毒。
3.病例分类
（1）疑似病例：1+2（1）或 2（ 2）。
（2）临床诊断病例：疑似病例 + 2（3）。
（3）确诊病例：临床诊断病例 + 2（4）或 2（ 5）或 2（ 6）。
思路3
该患者诊断后还需要与哪些疾病作鉴别？
主要鉴别的疾病：①中毒性菌痢。本病多见于夏、秋季，起病急骤，数小时内出现高热、惊厥、昏迷、休克，甚至呼吸衰竭。一般不出现颈强直及脑膜刺激征。大便呈脓血便样，镜检和大便培养可明确诊断。脑脊液无改变。②化脓性脑膜炎。本病多发生在冬、春季，脑脊液混浊，其中白细胞数以万计，中性粒细胞比例在80%以上，糖降低，蛋白质升高。脑脊液涂片及培养有细菌生长。③其他病毒所致脑炎。腮腺炎脑炎在病毒性脑炎中较常见，好发于冬、春季，大多有腮腺炎接触史或腮腺肿大情况，血清及脑脊液腮腺炎病毒抗体升高；肠道病毒脑膜脑炎中埃克病毒或柯萨奇病毒所致脑膜脑炎一般发生在上呼吸道感染后，婴幼儿可发生在腹泻之后。临床症状轻，无明显脑水肿及惊厥等症状，恢复快；单纯疱疹病毒脑炎病情重，发展迅速，常有额叶及颞叶受损的症状，脑电图显示局限性慢波，脑脊液疱疹病毒抗体升高。
【问题8】该患者目前处于乙脑的哪一个临床分期？
思路
该患者发热、头痛2日，体温最高为40.1℃，伴恶心、呕吐，抽搐1次，持续约5分钟后自行缓解。查体示颈轻度抵抗，右侧巴宾斯基征阳性。根据患者症状、体征，考虑其病程2日，目前无意识障碍，无呼吸衰竭，故为初期。
知识点
乙脑临床分期
1.初期 起病后第1～3日，起病急，高热，体温高达39～40℃，伴头痛、恶心、呕吐，可有精神萎靡或嗜睡。
2.极期 病程第4～10日，此期病情最严重，高热、持续抽搐及呼吸衰竭是其严重症状。以脑实质损害（包括脑炎和脑水肿）症状突出，有如下表现：
（1）高热：体温可高达40℃以上，一般持续4～10日，少数患者病程可更长。
（2）意识障碍：患者多出现程度不等的神经系统表现，可有精神萎靡、嗜睡、躁狂、谵妄、昏迷等。
（3）抽搐：可由于高热、脑炎或脑水肿引起。轻者有短暂的手、足或面部抽搐，严重者则多为肢体以至全身的抽搐，亦是病情严重的表现。
（4）呼吸衰竭：多见于重症患者，主要为中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮氏呼吸等，最后呼吸停止。亦可发生外周性呼吸衰竭，表现为呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，呼吸节律整齐。
（5）其他神经系统表现：可有浅反射减弱或消失，腱反射先亢进后消失。出现病理性锥体征如巴宾斯基征阳性、脑膜刺激征，大小便失禁或潴留，并可出现肌张力增高及肢体强直性瘫痪。
3.恢复期 体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，多于2～4周恢复正常。重型患者的神志障碍、痴呆、失语、吞咽困难、瘫痪或精神失常等症状恢复较慢。
4.后遗症期 上述精神神经症状6个月仍未恢复则称为后遗症，发生率为5%～20%，有的持续终身。
【问题9】接下来对该患者该如何护理？
思路
该患者应收住院，入住虫媒病隔离病房，做好床边隔离，室内防蚊、灭蚊，避免蚊虫叮咬。同时对患者进行乙脑相关知识的健康教育。
【问题10】该患者应如何治疗？
思路
目前临床诊断考虑乙脑，根据乙脑治疗原则和方案进行治疗。
知识点
乙脑治疗原则
1.用物理和药物控制体温于38℃左右，抗惊厥、抗抽搐、抗脑水肿，保持呼吸道通畅，有呼吸衰竭时及早气管切开，必要时应用人工呼吸机。
2.保持水和电解质平衡。
3.预防继发感染，早期发现感染早期治疗。
4.恢复期有神经肌肉的遗留症状者，加强主动、被动运动，或针灸或物理康复治疗。
5.有条件者必要时可应用高压氧舱治疗。
住院后治疗
该患者住院后使用甘露醇250ml静脉滴注，每日3次，脱水治疗。2日后检测报告示乙脑特异性IgM抗体阳性，继续此方案治疗。3日后体温下降至38.5℃，头痛减轻，无恶心、呕吐，无抽搐。复查血常规：WBC 5.6×109/L，中性粒细胞百分比63%。脑脊液常规：外观无色透明，压力150mmH2O，潘氏试验阴性，有核细胞80/mm3，单核细胞比例50%；生化：总蛋白0.60g/L，葡萄糖3.03mmol/L，氯120mmol/L。
【问题11】该患者入院后的治疗是否有效？
思路
患者开始进行脱水、对症、支持等治疗，需要对治疗效果进行及时准确的评价，以便选择更敏感的治疗措施。对病情好转的评价指标包括发热程度、症状、体征、脑脊液等检查。
如果出现体温显著下降或恢复正常，神经系统症状好转，则判断治疗有效。反之，则应判断治疗不理想。该患者经脱水、对症、支持治疗后，体温下降，症状好转，感染指标下降，故可判断为治疗有效。
该患者住院第7日后体温降至正常，头痛消失，无恶心、呕吐，无抽搐。查体示颈软，无抵抗，双侧巴宾斯基征阴性。病情痊愈出院。
【问题12】该患者属于哪型乙脑？
思路
该患者体温最高为40.1℃，伴头痛、恶心、呕吐，抽搐1次。查体示颈轻度抵抗，右侧巴宾斯基征阳性。入院经治疗后，体温逐渐降至正常，症状消失，神经系统查体恢复正常。病程9日，无后遗症。根据临床症状、体征及诊治恢复情况，应为普通型乙脑。
知识点
乙脑分型
轻型：体温38～39℃，神志清楚，可有轻度的嗜睡，一般无抽搐、头痛，呕吐不严重，可有轻度脑膜刺激征，多数在1周左右恢复。
普通型：体温39～40℃，有意识障碍如嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐，病理反射可阳性，脑膜刺激征明显。病程为7～14日，无后遗症。
重型：体温40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失。病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数患者留有不同程度后遗症。
极重型（暴发型）：起病急骤，体温迅速升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，临床上有重度脑水肿的各种表现，进一步发展呈循环衰竭、呼吸衰竭甚至脑疝。多在此期死亡，幸存者常有严重后遗症。
【问题13】乙脑误诊原因及常见的误诊现象有哪些？
思路
（1）误诊原因：
主要原因是临床表现不典型；对乙脑病毒所致的感染认识不足；过分依赖实验室检查而不能很好地结合临床分析；分析资料时不够全面等。
（2）常见误诊现象：
乙脑主要的临床表现有高热、剧烈头痛、意识障碍、抽搐等，脑脊液检查呈无菌性脑膜炎变化。容易误诊为其他病毒性（肠道病毒、单纯疱疹病毒等）脑膜炎和脑炎、中毒性菌痢脑型、结核性脑膜炎等疾病。
（3）解决策略：
①掌握流行病学史；②检查血常规、脑脊液等指标；③尽早进行乙脑特异性IgM抗体检测；④掌握各种病毒性脑膜炎、脑炎的区别。
（徐小元）
推荐阅读资料
[1] 徐小元，段钟平.传染病学.4版.北京：北京大学医学出版社，2018.
[2] 林小田，周赤龙，孙剑.传染病诊治新概念.北京：军事医学科学出版社，2011.
[3] BLECK P T. Arboviruses affecting the CNS //GOLDMAN L，SCHAFER I A.Cecil textbook of medicine. 25th ed.Philadelphia：Elsevier，2015：2265-2266.
[4] TYLER K L. Acute viral encephalitis. N Engl J Med，2018，379（6）：557-566.