第二节 中医药减少骨髓衰竭性疾病输血
骨髓衰竭性疾病（BMFS）是一组以外周血1系、2系血细胞或全血细胞减少为表现的疾病综合征［31-33］。随着人们健康意识的增强及检验技术的不断提高，BMFS发病率呈现出了逐年上升的趋势，目前欧美人群的年发病率为2/10万左右，而亚洲的年发病率约（4～7）/10万。BMFS包括获得性BMFS和遗传性BMFS两大类［34］。其中获得性骨髓衰竭症（ABMFs）占BMFS的80%，又可分为原发性及继发性两类；继发性BMFS主要指造血系统肿瘤、髓外肿瘤骨髓浸润、放疗及化疗等因素引起骨髓抑制，原发性BMFS主要包括再生障碍性贫血（AA）、免疫相关性血细胞减少症（IRH）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）和意义未明的血细胞减少症（ICUS）等。
至今BMFS治疗仍十分困难，临床治疗方法、治疗药物虽多，但效果欠佳。其中，有研究表明唯一能治愈该病的方法为骨髓造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）［35-37］。但存在供体难找、费用高及患者年龄限制等问题，难以在临床上普遍应用。在急性期及疾病后期，输血治疗成为治疗BMFS的重要手段。但输血也存在着很多不良反应，很多患者在长期大量输注红细胞后会出现血液的无效输注，这样不仅会耽误患者病情，增加患者经济负担，还会导致严重的血液浪费。而且血液输注会增加患者住院时长，增加感染机会，增加住院费用。
骨髓衰竭性疾病应属于中医中的“虚劳”“髓劳”“髓毒痨”等范畴，中医虽没有现代骨髓的解剖及生理病理的认识，但早在战国时期《素问·平人气象论》中就指出：“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”说明了骨髓藏于骨腔。《素问·生气通天论》中提到：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”，也提出骨髓乃血液化生的场所，与现代医学的认识基本相同。中医基础理论秉承调理阴阳平衡，讲究激发机体自身造血改善病情，减少输血和不良反应，通过辨证论治，从“精血同源”“气血同源”“肾主骨生髓”等中医理论基础出发，对BMFS治疗具有良好效果，现代临床研究证实中药可通过调节免疫、控制原发病进展、改善骨髓微环境、促进骨髓造血、减轻铁过载等多方面机制改善骨髓造血，从而减少成分血的输注。
一、中医药减少骨髓衰竭性疾病输血的机制
（一）骨髓衰竭性疾病影响造血的西医机制
1.免疫异常导致骨髓造血受抑制
免疫紊乱是获得性骨髓衰竭性疾病发生的主要机制，再生障碍性贫血（AA）、骨髓增生异常综合征（MDS）、免疫相关性全血细胞减少等疾病均与其相关。
2.骨髓微环境受损导致骨髓造血低下
骨髓造血微环境（hematopoietic microenvironment）是由骨髓微血管、神经体液因子、细胞因子、基质细胞及非细胞纤维成分、细胞外基质和黏附因子等组成，能够提供适当的造血生长信号给造血干细胞，支持其扩增和分化。
3.铁过载导致骨髓造血受抑制
铁过载常见于骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）和骨髓纤维化（MF）等血液系统疾病。铁过载发生时间可能早于输血依赖。铁过载不仅引起组织器官损害和功能障碍，并可通过影响骨髓造血细胞的数量、功能、端粒长度及表观遗传学等途径损伤骨髓造血［38］。
（二）中医药减少骨髓衰竭性疾病输血的相关机制
中医认为，气与血具有互根互用的关系，气为血之帅，血为气之母。气能生血、行血、摄血，血能养气、载气。输血能及时为患者补充成分血，使虚脱的机体得以快速恢复，符合中医“补血载气”之功效。而气血又与五脏紧密联系，其中尤以脾肾为关键。水谷精微和肾精是血液化生的基础；水谷精微有赖于脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中的精微物质，进入脉中，化生成红色的血液；肾精充足，则可化肝血以充实血液。通过深入研究中医药治疗骨髓衰竭性疾病的相关机制，在大量研究资料中，中医药被证实可通过免疫调节、改善骨髓微环境、促进骨髓造血、减轻铁过载等多方面机制综合改善骨髓造血，从而减少输血。
1.中医药通过调节免疫减少输血
中医认为“积之成者，正气不足，而邪气踞之”（《医宗必读》），正虚感邪，痰、瘀、湿、热等病理因素蓄积，邪气盘踞而成积聚。人体是一个统一的整体，只有阴平阳秘，达到一个平衡状态才能百病不生，而中医药治疗就是通过调节人体的阴阳气血而达到这种平衡状态。这与现代医学对肿瘤免疫的认识不谋而合。现代研究证明所有的疾病均与机体的免疫相关，其中肿瘤免疫抑制微环境与正气亏虚、炎性因子与热毒、高凝血状态与血瘀、肿瘤微环境中大量黏附因子与痰湿等病理因素都有诸多相似之处［39］。有研究表明，单味中药、中药单体、中药复方均可通过激活T细胞、B细胞和巨噬细胞，调节T细胞介导的免疫应答，诱导B细胞增殖转化，增强细胞因子介导的免疫调节作用，增强抗原提呈作用［40］，从而最终起到调节免疫作用。例如吴敏［41］应用补髓生血颗粒联合正源养荣方连续治疗70例骨髓增生异常综合征患者3个月，最终得出补髓生血颗粒联合正源养荣方可通过调节免疫（CD4+、CD25+、Treg水平）有效提升红细胞及血小板计数。
2.中医药通过促进骨髓造血减少输血
血液的产生与五脏密切相关，五脏安和、协调有序方可保证血液的生成及运行。肾为先天之本，《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也”。造血干细胞通过增殖和分化形成多种血细胞，体现了肾精化生气血的功能。肾精与肾气相互化生，互为体用。肾气是推动造血干细胞生成与释放的动力源泉，造血干细胞被视为肾精的一部分，其生成与释放依赖肾气的激发、推动和调控作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，造血干细胞需要脾胃的滋养方能化生有源。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾胃在促进造血干细胞生成与释放以及造血重建方面亦发挥重要作用。
中医药可补益脾肾，促进造血干细胞生长、改善骨髓造血微环境而促进造血，减少输血［42，43］。现代药理学研究证实补肾益精的中药具有促进造血干细胞恢复，改善骨髓造血功能［44］。十全大补汤、补肾益髓生血方、蚕砂提取物、雪莲多糖、雄黄、人参、红景天制剂、海星提取液、绞股兰及益髓补肾药物等均可通过刺激造血干细胞增殖分化而促进造血［45-49］。研究表明以十全大补汤化裁的中药动员方在auto-HSCT中可增强动员外周血干细胞的效果。六味地黄丸、金匮肾气丸、健骨二仙丸以及中药巴戟天、黄芪、何首乌、黄精等均可通过改善骨髓造血微环境促进造血［50］。动物实验表明，肾血康、补肾生血解毒方、补肾填精方、葛根素、灵芝三萜、六味地黄丸等可通过调节红细胞生成素（EPO）分泌促进造血［51-56］。
3.中医药通过减轻铁过载来减少输血
近年来，随着铁代谢研究在骨髓衰竭性疾病中的不断深入，已经明确去铁治疗在促进骨髓造血、改善脏器功能方面的作用。研究表明，铁过载与血瘀证的形成和加重有一定关联。中医认为，血瘀证系离经之血不能及时消散或排出，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内，或瘀积于脏腑而形成的瘀血内阻，与现代医学有关瘀血物质性的认识相同［57］。陈瑶［58］等研究认为，输注红细胞所带来的外源铁可视作为“瘀血”，铁过载所致各种功能异常，可看作为“瘀血”沉积于各组织器官，气血运行不利，脏腑组织失荣失用的表现。基于“瘀血不去，新血不生”“祛瘀可以生新”的中医理论，活血化瘀类中药可达活血生血的目的，并使血归经，与祛铁可以促进造血、改善输血依赖观点一致。有研究表明，活血药物有效成分姜黄素具有较好的铁螯合作用。王青青［59］等研究表明，适当加用活血化瘀类中药（如姜黄、丹参、莪术等）以祛瘀生血，或与铁螯合剂联合使用以增加疗效，有望减低铁过载的发生率，进一步减轻铁过载的程度，延长输血间隔时间，提高患者生活质量。
二、中医药减少骨髓衰竭性疾病输血的临床应用
（一）中医药减少骨髓衰竭性疾病输血的辨证论治
骨髓衰竭性疾病的病机以“肾虚髓枯为本，脾虚气血不足为标”，病位在骨髓。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精生髓，如《素问·痿论》论述：“肾主身之骨髓”；肾中内寓之元阴元阳是人身五脏生机之源泉。肾中之阴为造血的物质基础，肾中之阳是血液生化的动力。脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清、统摄血液，其运化的水谷精微是气血化生和充养肾精的重要来源。“脾阳根于肾阳”，肾中精气的生成有赖于脾生成之水谷精微的充盈，而脾之健运，化生精微，则需要肾阳的温煦。而肝喜条达，主疏泄，肝木得疏则脾能升清运化。肾藏精，肝藏血，精血互生，肾阴亏则肝火失制，精血耗损。所以，骨髓衰竭性疾病发病以肾虚为根本，同时涉及多个脏腑，表现出多脏腑虚损之候。
1.气血两虚证
（1）临床表现：
面色萎黄，唇甲色淡，头晕目眩，耳鸣眼花，少气懒言，神疲乏力，胸闷心悸。舌淡红，苔薄白，脉虚无力。
（2）证候分析：
骨髓衰竭性疾病的患者往往肾虚髓枯，肾精亏虚，则脾肾不得滋养，从而导致肾气、脾气亏虚，气虚则见少气懒言、神疲乏力；血虚各脏器失于濡养功能，故见头晕目眩、耳鸣眼花、胸闷心悸等症。
（3）治疗原则：
益气养血。
（4）方药选择及分析：
八珍汤加减。白术、人参、茯苓、甘草、熟地黄、当归、川芎、白芍、肉苁蓉、鹿角胶。方中人参与熟地黄相配，益气养血；白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝；川芎活血行气，使地黄、当归、白芍补而不滞；肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳补养精血；甘草益气和中。
（5）加减应用：
腹胀纳呆者可加焦三仙、陈皮等理气健脾消食；失眠多梦者可加枣仁、夜交藤等养心安神。
（6）中成药：
可选用再造生血片、再造生血胶囊等。
（7）临床应用研究：
研究表明益气养血常用药黄芪、党参具有促进细胞增殖和抑制细胞凋亡的作用，且可提高机体免疫功能，具有抗肿瘤作用，另外黄芪、地黄对骨髓粒系祖细胞有促增殖作用；而且八珍汤方中的茯苓、白术可促进红系祖细胞增殖和造血细胞分化，维持细胞增殖与分化之间的平衡［60］。
2.脾肾阳虚证
（1）临床表现：
腰膝酸软，头晕耳鸣，面色苍白，唇甲色淡，食欲不振，纳少便溏，夜尿频多，甚者形寒肢冷，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。
（2）证候分析：
肾精不足，髓海空虚无以化血，血虚失荣故见面白苍白、唇甲色淡之象；腰为肾之府，耳为肾之窍，肾精不足，失于濡养则见腰膝酸软，头晕耳鸣；肾阳亦虚，命门火衰，失于温煦，影响脾之运化功能则见食欲不振，纳少便溏；膀胱气化不利，故夜尿频多；阳虚生内寒，故见形寒肢冷。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细均为脾肾阳虚之象。
（3）治疗原则：
健脾补肾。
（4）方药选择及分析：
右归丸合四君子汤加减。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、人参、白术、茯苓。方中附子、肉桂、鹿角胶温肾助阳祛里寒；熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾；菟丝子、杜仲补肝肾强腰膝；当归养血和血；人参、白术、茯苓健脾益气；甘草调和诸药。
（5）加减应用：
阳虚症状不重者附子、肉桂量宜小或不用。便溏、夜尿频者，多加补骨脂、益智仁；食欲不振者，加陈皮、莱菔子、焦三仙。
（6）中成药：
健脾益肾颗粒、生血丸、右归丸等。
（7）临床应用研究：
赵琳［61］应用复方补肾冲剂治疗肾阳虚型骨髓增生异常综合征发现治疗组症状明显减轻，血象改善，总有效率为86.7%，结果优于对照组的46.7%（P＜0.05，差异有统计学意义）。证实了补肾阳的方法可以促进骨髓造血，改善血指标，减少输血。
补肾药中常用的鹿茸早在《本草纲目》中就强调鹿茸可治诸多虚损证候。现代药理作用研究亦表明鹿茸具有性激素样作用，可以刺激造血［62］。李召［63］的研究也发现鹿茸可通过上调体外培养的再生障碍性贫血骨髓单个核细胞bcl-2的表达，促进骨髓细胞增殖，抑制其凋亡，对造血有促进作用。
另外对于补肾常选用的巴戟天，现代药理研究发现巴戟天能促进造血干细胞增殖和分化，升高红细胞和白细胞计数调整造血细胞因子的异常分泌水平，减轻免疫反应，恢复骨髓造血功能［64］。
3.肝肾阴虚
（1）临床表现：
面色苍白，头晕目眩，腰腿酸软，胁部隐痛，心烦失眠，耳鸣健忘，咽干口燥，潮热盗汗。舌尖红，苔薄，脉弦细数。
（2）证候分析：
肝肾阴虚，肝络失滋，肝经经气不利，则胁部隐痛；肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上扰，则头晕目眩；肝肾阴亏，不能上养清窍，濡养腰膝，则耳鸣，健忘，腰膝酸软；虚火上扰，心神不宁，故失眠多梦；肝肾阴亏，相火妄动，扰动精室，精关不固，则男子遗精；肝肾阴亏，冲任失充，则女子月经量少；阴虚失润，虚热内炽，则口燥咽干，五心烦热，盗汗颧红；舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之征。
（3）治疗原则：
滋养肝肾。
（4）方药选择及分析：
六味地黄丸合一贯煎加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓。方中熟地黄甘补微温，善滋补肾阴、填精益髓；山萸肉酸甘微温，善补益肝肾、收敛固涩；山药甘补涩敛性平，既养阴益气、补脾肺肾，又固精缩尿；泽泻善泄相火、渗利湿浊；茯苓善健脾、渗利水湿；牡丹皮辛散苦泄微寒，善清泻肝火、退虚热。生地黄滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴养血柔肝，并配合少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛。
（5）加减应用：
烦热口渴，舌红而干者，加入知母、石膏；午后虚热、多汗者，加入地骨皮等。
（6）中成药：
可选六味地黄丸、知柏地黄丸、生血宝合剂等。
（7）临床应用：
许京淑［65］等滋阴补肾中药治疗再生障碍性贫血72例，发现治疗组和对照组总有效率分别为88.8%和66.67%，治疗组临床症状、血常规指标（WBC、PLT、Hb）改善，差异有统计学意义。
（二）中医药减少骨髓衰竭性疾病输血常用中药
在辨证论治基础上可酌情选用具有免疫调节、促进造血等中药，包括：①刺激红细胞增生的药物，鹿茸、鸡血藤、紫河车、阿胶，黄芪、党参等；②刺激网织红细胞增生的药物，鹿茸、鸡血藤、白花舌草等；③刺激血小板增生的药物，当归、白芍、生地、紫河车、枸杞、五味子等；④刺激白细胞增生的药物，人参、西洋参、黄芪、党参、当归、阿胶、石斛等；⑤刺激骨髓造血的药物，仙灵脾、菟丝子、巴戟天、当归、丹参、黄芪、阿胶、枸杞、雄黄、虫草等；⑥改善骨髓造血微环境的药物，巴戟天、黄芪、何首乌、黄精、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、附子、菟丝子、枸杞子、鸡血藤、女贞子、旱莲草等；⑦调节端粒酶活性的药物，鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、人参、何首乌、杏仁、青皮、厚朴、乳香等。
（三）中医减少骨髓衰竭性疾病输血的特色疗法
穴位贴敷疗法，是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，用水、醋、酒、蛋清、蜂蜜、植物油、清凉油、药液调成糊状，或用呈凝固状的油脂（如凡士林等）、黄醋、米饭、枣泥制成软膏、丸剂或饼剂，或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上，再直接贴敷穴位、患处（阿是穴），用来治疗疾病的一种无创痛穴位疗法。骨髓衰竭性疾病，病在脾肾，可通过相关穴位贴敷治疗达到治疗效果。
穴位贴敷取双侧肾俞与命门穴；贴敷药方：阿胶、三七、白芨、鹿角胶，将其研粉后，加入蜂房水调成糊状，贴于穴位上，再应用TDP磁灯照射20分钟，药物保留2小时，每天1次。
脾虚明显者，可使用黄芪和当归按3∶1比例研磨，用黄酒调拌，使用敷贴贴于足三里，每天1次。达到健脾益气、辅助运化的功效。