第1节　兴奋状态

【病因与发病机制】

兴奋状态是精神活动增强、动作和/或言语明显增多的表现。患者在这种状态下，常因缺乏自我保护意识导致自伤，或扰乱四邻、无法管理而送精神科或综合医院急诊。较长时间处于兴奋状态者，体力消耗过度，加上饮食和睡眠减少，可能出现脱水、电解质紊乱乃至全身衰竭。因此，过度兴奋者送来急诊时往往病情较重。

一、常见类型

1.协调性精神运动性兴奋

这类患者的言语和动作增多与思维、情感活动亢奋一致，并与环境保持联系、基本协调。这种活动增多是有目的和可以理解的，多见于躁狂发作和应激相关精神障碍。在幻觉或妄想的影响下，也可以发生这类兴奋状态，但多为时短暂，并常有冲动性。

2.不协调性精神运动性兴奋

这类患者的动作和言语增加与思维和情感不一致，动作和言语单调、杂乱，缺乏目的和意义，令人费解。因此，患者的整个精神活动显得不协调。精神分裂症的紧张型和青春型出现的兴奋状态是这类兴奋的典型表现。谵妄状态也可出现这种兴奋，但常有明显的意识障碍。

二、病因机制

兴奋状态可见于多种精神疾病，其病因与发病机制随疾病的性质和类型不同而异；功能精神障碍的病因与发病机制通常不甚明确，故此处不予详述；器质性和中毒性精障碍的病因与发病机制与原发病和中毒物质直接相关。

出现兴奋状态的常见精神疾病有：①精神分裂症，多见于紧张型、青春型和偏执型；②心境障碍（情感性精神障碍），主要见于躁狂发作；③应激相关障碍，主要见于急性应激障碍，如急性应激性精神病；④分离性障碍，主要见于癔症性情感爆发；⑤人格障碍，可见于反社会性人格、冲动性人格、表演性人格；⑥精神发育迟滞，见于冲动性兴奋和类躁狂发作；⑦癫痫性精神障碍，见于癫痫性意识朦胧状态和精神运动性发作；⑧躯体疾病、中毒或脑器质性疾病，见于器质性谵妄状态和类躁狂发作。

【诊断】

兴奋状态需根据不同病因予以处理，因而首先应对兴奋状态的原发疾病进行初步诊断与鉴别。

一、分裂症的兴奋状态

1.紧张型

该类型患者可以出现紧张性兴奋，以突然发生的运动性兴奋为特点，如患者在木僵的基础上突然起床、毁坏物品、攻击他人或无目的在室内徘徊，不停地原地踏步，动作怪异，可有作态。言语内容单调、刻板、联想散漫，可出现模仿动作和模仿言语。这类兴奋一般持续时间较短，可自发缓解，常与木僵状态交替出现。根据患者的症状表现，尤其是在兴奋状态之前或之后出现木僵状态，诊断紧张性兴奋多不困难。

2.青春型

该类型患者言语增多，内容凌乱，有明显的思维破裂；情感喜怒无常，变化莫测；表情做作、扮鬼脸；行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。患者的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西和大小便等；可有片断幻觉和妄想。由于这型患者的不协调精神运动性兴奋有比较典型的分裂症症状，诊断多不困难。

3.偏执型

该类型患者受幻觉或妄想影响，尤其是听幻觉，如听到有人辱骂、批评他，因此患者可能高声地回驳对方，甚至卷袖顿足，又跳又叫地对空大骂，情绪十分激动。这种兴奋状态一般随幻听的出现而呈阵发性。观察患者当时的表现，可以推测患者是与幻觉对骂；待患者安静之后，询问出患者当时的幻觉体验，有助于诊断。

二、心境障碍的兴奋状态

心境障碍中的躁狂发作大多表现为协调性精神运动性兴奋（并非狂躁），即躁狂三联征。①情感高涨：患者体验到强烈而持久的喜悦和兴奋，面部洋溢着欢乐之情；但少数患者可能愤怒多于欢乐。②联想加速：患者体验到思维速度明显加快而表现为话多，滔滔不绝，严重时由于思维联想太快患者不能将全部思想表达出来，以致语不成句，易误为思维破裂。③动作增多：患者整天忙碌，做事有头无尾。严重时日夜不停地活动，又说又唱又跳，甚至无法坐定进食。具有上述典型表现者诊断不难。如果病史中有过类似发作或抑郁发作，且间歇期正常，则更支持躁狂性兴奋的诊断。

三、急性应激障碍的兴奋状态

在急剧而强烈的精神刺激下迅速起病，表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，患者的言事内容多与精神因素或本人经历有关，易理解。有时患者有兴奋话多，易激惹，自我评价过高等类似躁狂症状，但缺乏躁狂症患者的思维奔逸、随境转移和音联、意联等表现，而且持续时间不长，一般数小时至一周。根据患者的发病过程及临床特点诊断多不困难。

四、分离性障碍的兴奋状态

分离性障碍在我国也称之为“癔症”，这类障碍中的“情感爆发”常呈兴奋状态，一般在精神刺激后发病，表现为又哭又笑，又吵又闹，以夸张表演的姿态诉说他们的委屈和愤慨，带有尽量发泄的特征。有些患者的精神运动性兴奋颇为剧烈，可大发雷霆、嚎啕痛哭，甚至捶胸顿足、撕衣毁物，在地上打滚，以头撞墙或有自杀姿态。这类兴奋一般持续1～2小时，有时彻夜吵闹。发作前有精神因素，常有表演性人格基础。症状的表演性和情感发泄特点有助癔症的诊断。由于癔症样表现可见于多种疾病，甚至见于脑器质性疾病，故需要做相应检查，排除其他疾病引起的癔症样发作。

五、人格障碍的兴奋状态

人格障碍的诊断主要根据详细的病史，尤其是个人史，其诊断要点是：①开始于成年早期，甚至更早，并持续到成年或终生；②患者的个性特征明显偏离正常，而且表现在多个方面，如情感不稳，行为或情感的控制不佳，也可有某些特殊的感知和思维方式；③人格偏离使得患者形成了特有的行为模式，以致对环境适应不良，显著影响人际关系；④患者对自己与众不同的特殊行为模式认识不足，虽然反复发生不良后果，仍不能自行纠正。容易发生兴奋状态的人格障碍及其兴奋状态的特点如下：

1.反社会性人格障碍

以行为不符合社会规范、缺乏自我约束、放纵自我、对人冷酷无情为特点，经常违法乱纪，行为具有冲动性，甚至发生斗殴伤人行为。虽然事后会承认错误，但缺乏罪责感，因此屡教屡犯。

2.冲动性人格障碍

患者不能控制自己的情感冲动，以致突然发生暴怒甚至暴行，轻者口角、吵骂、重者毁坏家具财物，甚至殴斗伤人。事后后悔，但下次又同样冲动。与反社会性人格障碍不同点主要是前者平时没有不符合社会规范的行为。

3.表演性人格障碍

患者多为女性，以过分感情用事或夸张言行、吸引他人注意为特点；常追求以自己为注意中心的活动（自我中心），需要被他人所关注，往往对人指手画脚；富于自我表演性、戏剧性、夸张性表达情感，一会儿发怒，一会儿绝望，一会儿吵闹不休，一会儿扬言自杀，常文过饰非。

六、精神发育迟滞的兴奋状态

在大脑发育过程中（通常是指18岁之前）由于各种有害因素导致精神功能发育不全或受阻、智力较同龄人落后的状态。由于这类患者自我控制能力不足，容易出现冲动性兴奋，尤其是在被他人激怒时，出现毁物、自伤或伤人等兴奋状态，伴有显著行为障碍者更突出，一般持续时间短，十几分钟至几十分钟便可平息。有的精神发育迟滞患者可出现类躁狂样症状，情绪高涨（欣快），动作和言语增多，但比较单调，缺乏感染力；可有破坏行为。亲属，尤其是父母介绍的发育史，可以帮助判断智能发育水平，在校表现及学科成绩对诊断更有帮助。智力测验能较客观地反映患者的智商。

七、癫痫所致精神障碍的兴奋状态

这是一组大脑异常放电导致的精神障碍。这类障碍中，癫痫性意识朦胧状态和精神运动性发作时可表现出兴奋状态，多具有反复发作性。

1.意识朦胧状态

有些患者在癫痫发作后出现意识朦胧状态，而有些癫痫患者不表现抽搐发作而仅表现为意识朦胧状态的发作。在这种状态下出现恐惧或愤怒表情，且行为紊乱，缺乏目的性，甚至伤人毁物，以及行凶等残暴行为。这种状态可持续几分钟至数十分钟不等，中止突然。检查可发现患者在发作期间有明显的意识障碍，清醒后对发作中的情况大多遗忘。癫痫病史、脑电图异常，尤其是痫性活动波有助于诊断。

2.精神运动性发作

又称复杂部分性发作，多由颞叶病变引起。发作时，除意识障碍外，可出现运动行为的异常，也可出现伤人、毁物及行凶等残暴行为。诊断依赖癫痫发作史和脑电图检查。

八、大脑与躯体疾病、中毒所致兴奋状态

这类兴奋为器质性兴奋状态，主要包括以下两类：

1.谵妄状态

该状态下的患者常有精神运动性兴奋表现。其诊断和鉴别见本章“第2节　谵妄状态”。

2.类躁狂状态

该状态下的患者表现情绪高、话多、活动也明显增多，但不如功能性躁狂患者那样精力旺盛；器质性兴奋大多呈阵发性发作，容易疲劳，情绪欣快，也较少有感染力。主要依靠病史、详细的体格检查、实验室检查和某些特殊检查做出诊断。

【治疗】

控制兴奋。

（一）药物治疗

1.苯二氮类药

此类药物有轻度控制兴奋的作用，可口服地西泮5～10mg。高效苯二氮类，如氯硝西泮（口服2～4mg，严重兴奋时可肌内注射2mg）、劳拉西泮（2～4mg，口服或肌内注射）等的效果较好。这类药物的优点是副作用小。适用于不严重的兴奋状态，如癔症性情感爆发或急性应激性兴奋；也可用于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病出现的兴奋状态，或不宜用抗精神病药的患者。一般短期使用，长期使用者需要注意药物依赖和成瘾性。这类药物与抗精神病药合用，可以减少抗精神病药的用量。

2.抗精神病药

用于需要较强镇静作用的兴奋状态。非典型抗精神病药物，如喹硫平、奥氮平都有较好的安全性，可口服给药，有较强的镇静作用，初次剂量不宜过大（如喹硫平50～100mg，奥氮平2.5～5mg），视病情需要逐步增大剂量。严重兴奋状态还可以注射给药，如氯丙嗪25～50mg，肌内注射，每2小时可追加1次，或氟哌啶醇5～20mg肌内注射（每天总量不超过60mg）。兴奋程度较重者可采用静脉给药，如氯丙嗪100mg或氟哌啶醇10～20mg加入200ml液体中静脉滴注。起初滴入的速度稍快一些，待患者安静后减慢滴入速度，使患者维持安静状态。

3.无抽搐电疗

简称“电疗”，既往称为“电休克治疗”。此法有明显的控制兴奋作用，而且常常一次电疗就见效，但需维持治疗8至12次，以巩固疗效。一般只适于控制精神分裂症和躁狂发作的严重兴奋状态。电疗后再肌内注射氟哌啶醇10～20mg，或氯丙嗪25～50mg，效果更好。由于该治疗的特殊性，通常需要在精神专科医院实施。

（二）对因治疗

根据不同性质、不同疾病的兴奋状态选择不同的处理方式。

1.精神分裂症和躁狂症的兴奋

需要用抗精神病药物，轻者口服药物；较重者可以肌内注射给药；十分严重者需要静脉给药，或者加用无抽搐电疗。

2.癔症性和反应性兴奋状态

可采用口服高效苯二氮类药物，控制不良的情况下可用小剂量抗精神病药，如喹硫平25～50mg，或奥氮平2.5～5mg；必要时也可肌内注射氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5mg。

3.人格障碍的兴奋

轻者无需药物处理，重者可口服高效苯二氮类，发作过后应予以心理治疗。

4.精神发育迟滞的冲动性兴奋

可按人格障碍处理。若出现类躁狂发作，可给予小剂量抗精神病药，如喹硫平25～50mg，或奥氮平2.5～5mg；必要时也可用氯丙嗪25～50mg或氟哌啶醇5～10mg肌内注射，还可使用心境稳定剂卡马西平，每次0.1～0.2g，每日3次也可能有效，或碳酸锂每次0.25～0.50g，每日3次，但可能在几天或一周后才起作用。

5.癫痫的兴奋状态

一般用卡马西平，每次0.l～0.2g，每日3次，或丙戊酸钠缓释片0.25～0.5g，每日2次，视病情需要增加剂量；也可短时期使用苯二氮类药物口服或肌内注射。

6.大脑与躯体疾病、中毒所致的兴奋状态

（1）苯二氮类药物：

这类药物安全性好、副作用小，常为首选药，如地西泮10mg缓慢静脉注射（静脉注射过快可引起呼吸抑制，肌内注射则吸收不良）。高效苯二氮类，如口服阿普唑仑0.8～1.6mg，劳拉西泮2～4mg，或氯硝西泮2～4mg，效果更好；必要时也可用氯硝西泮或劳拉西泮（2～4mg）肌内注射。

（2）抗精神病药物：

苯二氮类效果不佳的情况下可选用。一般使用药物副作用小的非典型抗精神病药，如奥氮平5～10mg/d，喹硫平0.2～0.4g/d，视病情可适当增加剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等，对有躯体疾病的患者比较敏感，容易引起血压下降，使用时需注意。奋乃静副作用相对较小，可肌内注射5～10mg，每日2次，或静脉注射1次5mg，用氯化钠注射液稀释成0.5mg/ml，速度不超过1mg/min。氟哌啶醇无影响血压的作用，可以肌内注射或静脉滴注5～10mg，但容易引起急性锥体外系反应，也宜注意。出现锥体外系反应时，可加用口服苯海索2mg，每日2～3次，或临时肌内注射东莨菪碱0.3mg。出现类躁狂发作时，可用卡马西平，每次0.1～0.2g，每日3次，并根据病情调整剂量。

（三）对症治疗

如患者有脱水、电解质紊乱，应补液、纠正脱水、酸碱平衡和电解质紊乱及营养维持治疗。有感染者，应给予适当的抗生素控制感染。对家庭、社会影响较大兴奋躁动患者，应收精神专科住院治疗。