病例4　金黄色葡萄球菌肺炎合并感染性心内膜炎

【病例介绍】

患儿，男，13岁。

主诉：

发热伴咳嗽2周。

现病史：

患儿2周前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，发热时不伴寒战、抽搐，伴有头痛，偶有恶心、呕吐，非喷射性，口服退热药热可退，3～5小时后体温复升，伴有咳嗽，开始不重，近日咳嗽加重，刺激性咳嗽，偶可咳出少许白色黏痰，咳嗽严重时亦有头痛症状。2周前就诊于当地医院，于门诊静脉滴注“头孢、红霉素”至入院前一天，因病情不好转，15天来每天均有发热，性质同前，今日家属为求进一步诊治来笔者医院，门诊以“支气管炎”收入笔者科室。患儿病来精神状态欠佳，自述乏力，偶有腹股沟处疼痛，饮食及睡眠稍差，2周来体重下降2.5kg，大、小便正常。

既往史：

既往体健，无大手术及外伤输血史。

过敏及接触史：

否认具体食物及药物过敏史。

个人及家族史：

G2P2，哥哥健康，足月顺产，出生顺利，疫苗按时接种。否认存在家族遗传代谢性疾病史，否认结核、乙肝病史。

入院查体：

神志清楚，状态反应正常。眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼无脓性分泌物，不红，口唇红润，干燥，无杨梅舌，咽略红，双侧扁桃体无肿大，胸骨无压痛，心、肺、腹查体未见异常。肛周、手足未见明显脱皮，无关节肿胀。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：

（2014年10月18日，当地医院）化验血常规：白细胞24.2×109/L；中性粒细胞88.4%；淋巴细胞3.8%；血红蛋白0.9g/L；血小板270×109/L。胸片：双肺纹理增强。（2014年10月20日，当地医院）化验血常规：白细胞14.3×109/L；中性粒细胞77.3%；淋巴细胞12.3%；血红蛋白119g/L；血小板422×109/L。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①13岁男孩，咳嗽、发热2周，应用抗生素治疗效果不佳；②查体未见确切阳性体征；③当地化验检查仅有白细胞升高，胸片提示纹理增强。

2.诊断思路

该患儿为大男孩，有持续发热咳嗽病史，首先考虑感染性疾病，查体未见确切阳性体征，化验检查提示白细胞升高，胸片提示双肺纹理增强，首要诊断考虑为急性支气管炎。因患儿为学龄儿童，病原最常见为肺炎支原体感染，其次为肺炎链球菌、肺炎衣原体，所以需进一步完善血细菌培养，肺炎支原体、肺炎衣原体等相关病原学检查。同时因患儿有持续发热病史，不能除外结核感染情况，需要完善PPD试验及结核斑点试验（T-spot）检查。再者因患儿持续发热，不能除外有结缔组织病，需进一步完善风湿相关疾病的检查。除此之外，因该患儿伴有乏力、腹股沟处疼痛及体重下降，需要与血液系统疾病如白血病等相鉴别，必要时行骨髓穿刺术。

【诊治经过及反应】

入院后患儿在对症抗感染治疗的同时进一步行相关化验检查。初步化验显示白细胞无升高，但CRP、PCT水平较高（CRP 121mg/L；PCT 1.82ng/ml），提示存在感染，且伴有支原体感染（肺炎支原体抗体1：320），予头孢呋辛联合阿奇霉素抗感染治疗。治疗后患儿发热未见明显好转，随后血细菌培养显示为金黄色葡萄球菌，药敏试验为敏感菌株，同时完善肺CT，提示近胸膜处散在炎症（图1-4-1），考虑患儿为金黄色葡萄球菌肺炎，将头孢呋辛更改为敏感药物——头孢吡肟，继续联合阿奇霉素治疗。

经过治疗后患儿体温逐渐下降，咳嗽症状缓解，但住院期间偶尔自诉脚趾疼痛。因患儿有长期发热病史，且出现足趾关节肿痛，需注意结缔组织病，进一步完善风湿免疫相关检查，并无异常。另外，因患儿血细菌培养为金黄色葡萄球菌，考虑到金黄色葡萄球菌容易发生关节受累、肝脓肿、心肌炎、心包炎等，进一步完善右足正斜位片、肝胆脾超声及心脏超声。右足正斜位片及肝胆脾超声均未见异常，但心脏超声显示三尖瓣附加回声，注意除外感染性心内膜炎，三尖瓣中度反流（图1-4-2），此时补充诊断感染性心内膜炎，嘱患儿卧床静养，避免剧烈活动。

继续抗感染治疗1周后复查肺CT提示（图1-4-3）：近胸膜处炎症可见空洞形成，更正诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。患儿体温平稳，但考虑疗程不足，继续治疗2周复查心脏超声提示三尖瓣前叶赘生物，提示感染性心内膜炎改变，三尖瓣前叶部分腱索断裂伴脱垂，对合不良，三尖瓣反流（重度）（图1-4-4）。请心脏外科会诊建议抗感染治疗4～6周，完善血培养检查，嘱患者减少活动防止血栓脱落，心肺功能正常者可择期行心脏手术治疗。

在患儿抗感染治疗6周，体温平稳，左足行走仍有障碍，不能除外感染性心内膜炎栓子脱落情况下行人工换瓣手术。探查见三尖瓣前瓣腱索全部断裂，瓣叶上附着有1.0cm×1.5cm黄色赘生物，瓣膜无法修复，后瓣无赘生物，瓣膜无明显病变（图1-4-5）。瓣膜病理显示为炎性组织增生。术后复查心脏超声：人工置换三尖瓣术后，静息状态收缩功能正常。

住院治疗2个月后患儿康复出院。

【确定诊断】

1.金黄色葡萄球菌肺炎。

2.感染性心内膜炎。

3.肺炎支原体感染。

【诊治体会】

1.咳嗽持续不见好，CT必须及早拍

首先对于持续发热、咳嗽治疗效果不佳，尤其是肺部胸片未见明显异常时，一定要及早完善肺CT检查，可以尽早明确胸片不易发现的局灶炎症改变，明确肺部感染情况及病原，可以尽早对症治疗。而对于近胸膜处的球形炎症病灶，要注意金黄色葡萄球菌感染的可能性。

2.发热抗炎不见好，细菌培养及早做

本案例中的患儿，发热2周抗感染治疗未见好转，并且没有尽早完善血细菌培养的检查，所以未能尽早明确病原学，可能会影响治疗的效果。当然，对于持续发热，抗感染治疗不见好转时，仍需注意结核感染、非典型菌感染、结缔组织病及血液系统疾病，入院后对患儿完善各项检查，予以排除。

3.主要症状见好转，切勿忽视并发症

本例患儿明确金黄色葡萄球菌感染后予对症抗感染治疗，咳嗽、发热症状均逐渐缓解，但此时患儿伴随足趾疼痛，如完善足部影像学检查未见异常而忽略其他并发症便会漏诊最重要的并发症——感染性心内膜炎。因此，本例警示我们在临床工作中，在主要症状得到有效治疗的同时切勿忽视并发症的诊断和治疗。

金黄色葡萄球菌肺炎临床并非少见，但既往发现感染性心内膜炎并发症的并非多见，探讨其原因，一方面可能因为血细菌培养阳性率较低，且多数社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎为敏感菌株，抗生素治疗效果显著，肺外受累情况并不常见；另一方面不排除即使确诊金黄色葡萄球菌肺炎，心脏彩超并非常规检查，所以不除外有遗漏的情况。结合该患儿情况，抗生素治疗效果显著，体温很快平稳，患儿状态好，心前区听诊杂音并不显著，但因其有左足关节疼痛，考虑其可能有相关并发症时完善检查发现感染性心内膜炎，并最终行心脏换瓣手术，解除栓子脱落导致肺栓塞、脑栓塞等隐患，得到根治，效果显著。

【关于本病】

金黄色葡萄球菌是临床常见的革兰氏阳性球菌，可产生多种毒素，致病性强，是社区获得性感染和医院感染的主要致病菌。但近年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylpcoccus aureus，MRSA）所致感染的流行病学发生了显著的变化，不仅局限于医院内，而且呈现出向院外蔓延的趋势。于是提出了MRSA的两种分型，即医院获得性金黄色葡萄球菌肺炎（HA-MRSA）和社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎（CAMRSA）。儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎发病以春季与冬季为主，具有显著的季节性差异。

金黄色葡萄球菌具有很强的毒力，能产生溶血毒素、血浆凝固酶、去氧核糖核酸分解酶、杀白细胞素。金黄色葡萄球菌肺炎好发于胸膜下组织，以广泛的出血坏死及多个脓肿形成为特点。细支气管及其周围肺泡发生的坏死使气道内气体进入坏死区周围肺间质和肺泡，由于脓性分泌物充塞细支气管，成为活瓣样堵塞，使张力渐增加而形成肺大疱（肺气囊肿）。邻近胸膜的脓肿破裂出现脓胸、气胸或脓气胸。

原发性肺炎可有肺叶或多发性肺段炎性变化；血源性肺炎则呈两肺广泛斑片影，常形成多发性小脓肿（< 2cm）和散在的实变病灶。原发性肺炎和血源性肺炎均可出现空洞或蜂窝状透亮区，炎症阴影周围出现气囊影迅速增大或消失，常见胸腔积液或液气胸。肺浸润、肺脓肿、肺气囊和脓胸、脓气胸是金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。病变表现为易变、多变、快变。一天之内肺浸润范围、肺气囊数目和肺脓肿的出现均可有相当变化。本病例患儿的肺CT影像改为初期为近胸膜处的散在炎症病灶，逐渐进展后形成坏死及空洞。符合金黄色葡萄球菌血行播散影像特点。

金黄色葡萄球菌肺炎应高度重视全身各脏器的并发症。金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现轻重不一，无特异性表现。血源性金黄色葡萄球菌肺炎为败血症的一部分，中毒症状严重，而咳嗽、咳痰症状可以较轻，但由于肺内常为双侧多发性炎性渗出性病变，故常有呼吸急促、青紫和心动过速，容易并发呼吸衰竭、感染中毒性休克和迁徙性脓肿，可有脑膜、关节、骨髓等处深部脓肿，早期表现不典型，易误诊。本病例为出现感染性心内膜炎并发症的病例，既往也有中国台湾省学者报道类似病例。

目前确诊金黄色葡萄球菌感染确诊需要血细菌培养结果或胸腔积液等相关培养结果，并对培养出菌株进行相关药敏试验及致病基因分型。有相关研究对163例社区获得性金黄色葡萄球菌感染的患者进行MRSA及MSSA菌株基因测序分析，结果提示共有25个基因序列，其中MRSA主要包括ST59，而MSSA主要包括ST88、ST25、ST7、ST2155及ST88。但不同的致病基因序列所导致的临床表现并无明显区别。

2011年美国IDSA成人及儿童MRSA感染的临床实践指南中指出：对于住院治疗的严重CAP患者，推荐在痰和血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ）；对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，推荐静脉给万古霉素（A-Ⅱ）；口服/静脉给利奈唑胺600mg，（A-Ⅱ）；或者口服/静脉给克林霉素600mg，3次/d（B-Ⅲ）。若为敏感菌株，可根据感染程度，治疗时间推荐为7～21天；对于伴脓胸的MRSA肺炎者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-Ⅲ）。国内有研究94例患儿药敏分析结果显示对青霉素、红霉素、苯唑西林耐药率分别为95%、54%、11%，没有发现对万古霉素、夫西地酸及替考拉宁耐药菌株。亚胺培南西司他丁钠为近年发现新的广谱抗生素，万古霉素属多肽类快效杀菌剂，对SA和MRSA非常敏感，在体内外也不易产生耐药性，有研究提示SA对万古霉素的敏感率也为100%，是SA感染的首选药物。

金黄色葡萄球菌肺炎病例在临床较为常见，由于其菌株遗传背景、毒力基因、耐药基因的多样性，儿童金葡菌肺炎有其独特的特点，实验室血培养及痰细菌培养阳性率较低，治疗方面建议根据药物结果应用敏感抗生素，如患儿有可能出现相关并发症，需给予对症检查及治疗，避免延误治疗，并保证足疗程药物治疗。

（陈　丽　蔡栩栩）