第五节　上睑下垂手术技巧

一、先天性上睑下垂上睑提肌缩短术

Ⅰ　改良上睑提肌截断位置可减少术中出血

视频1-5-1　改良上睑提肌截断位置以减少术中出血

（一）概述

上睑提肌腱膜起始于睑板中上1/3处，上睑下垂做上睑提肌缩短时，常规是从睑板上缘切断上睑提肌腱膜+米勒肌（Müller肌）复合体，因睑板上缘有深层睑缘动脉弓，极易出血，影响上睑提肌腱膜的分离，也使手术时间延长，笔者在距睑板上缘5 mm处截断上睑提肌腱膜，避开了睑缘动脉弓，避免了出血，可以清晰地辨认上睑提肌，避免将上睑提肌分离不全，影响上睑提肌肌力而影响手术效果。

（二）手术方法

结膜面注射局部麻醉药时将结膜和Müller肌分离，距睑板上缘5 mm处平行睑缘剪断上睑提肌腱膜+Müller肌复合体直至结膜，再分离结膜与上睑提肌腱膜+Müller肌复合体（图1-5-1）。

（三）关键点

睑缘动脉弓位于睑板上缘与上睑提肌之间，解剖时可见睑板上缘与上睑提肌腱膜和Müller肌之间有丰富的血管网，因此笔者在距睑板上缘5 mm处剪断上睑提肌腱膜与Müller肌复合体，可有效避开血管网，避免了损伤动脉弓导致出血影响手术操作及效果。

Ⅱ　保留Müller肌的高位前徙缩短上睑提肌

（一）概述

Müller肌有提起上睑2 mm的功能，对于中重度的上睑下垂，上睑提肌发育不良，保留Müller肌可以增加上睑提肌缩短术的效果。

（二）手术方法

将上睑提肌前表面分离出来后，距睑板上缘约12 mm处平行睑缘切断上睑提肌，然后分离上睑提肌与结膜，游离上睑提肌，再将其按设计量缩短，将上睑提肌腱膜与Müller肌复合体平铺在上睑提肌与结膜之间，进行缝合。

（三）关键点

保留Müller肌可以减少上睑提肌的缩短量。做上睑提肌缩短时要将上睑提肌腱膜与Müller肌平铺在上睑提肌与结膜之间，术后才能使Müller肌起作用。

Ⅲ　保留穹窿悬韧带可预防上睑下垂术中术后结膜脱垂

视频1-5-2　保留穹窿悬韧带以预防上睑下垂术中术后结膜脱垂

（一）概述

中重度先天性上睑下垂做上睑提肌缩短时因分离位置比较深，极易导致结膜脱垂，分离上睑提肌与结膜时保留穹窿悬韧带可预防上睑提肌缩短矫正上睑下垂时的结膜脱垂。

（二）手术方法

分离上睑提肌与结膜面到穹窿部时尽量贴着上睑提肌分离，不剪断结膜穹窿悬韧带分离。

（三）关键点

结膜面注射麻醉药时注射到结膜与Müller肌之间，不能进入肌肉内；分离至穹窿部时不能剪断穹窿悬韧带。

Ⅳ　如何识别上睑提肌筋膜鞘

视频1-5-3　上睑提肌筋膜鞘矫正中重度先天性上睑下垂

（一）概述

用上睑提肌筋膜鞘矫正中重度先天性上睑下垂目前是比较理想的方法，但识别上睑提肌筋膜鞘是手术能否成功及术后是否复发的关键。

（二）手术方法

1.分离上睑提肌与结膜面到穹窿部时，可以看见上睑提肌表面有白色反光带，且用镊子夹住牵拉时有一定的弹性，还有一定的韧性，为上睑提肌筋膜鞘（图1-5-2）。

2.牵拉筋膜鞘，观察眼球是否有运动及眼球是否下转，若有，可能带着上直肌，需重新分离。

3.将上睑提肌筋膜鞘固定缝合在睑板中上1/3处，调整睑缘高度及弧度至满意（图1-5-3）。

（三）关键点

1.识别白色反光且既有韧性又有弹性的筋膜鞘。

2.既不能损伤上睑提肌，也不能损伤上直肌，否则将导致斜视和重影。

二、用硅胶套管固定硅胶条悬吊矫正神经麻痹性上睑下垂

视频1-5-4　用硅胶套管固定硅胶条悬吊矫正神经麻痹性上睑下垂

（一）概述

对于神经麻痹性上睑下垂，常规的手术方式为额肌悬吊术，以往用的硅胶条悬吊部分因硅胶条宽，且硅胶条固定额肌上的接头容易滑落，导致上睑下垂易复发，笔者改为将硅胶条接头处用硅胶套管连接，然后将其固定在额肌及相应的额骨膜上，避免了硅胶条的滑脱。

（二）手术方法

1.将巩膜外加压术用的硅胶条一剖为二，使其宽度约为1 mm，两端剪成斜形，将硅胶条用9×24号圆针穿上。

2.将硅胶条固定在内外侧角巩膜缘对应睑板中上1/3处。

3.分别从眶隔与轮匝肌之间穿到眉上两个切口，再分别穿至中央切口。

4.用弯止血钳将3 mm宽硅胶套管撑开，将两个硅胶条断端套入套管内，牵拉硅胶条至睑缘到达预期的高度和弧度，距套管外1 mm剪断硅胶，并将套管固定于额肌及相应的额骨膜上（图1-5-4）。

（三）关键点

1.硅胶条的深度是在眶隔和轮匝肌之间，不能太浅和太深。

2.到眉下时深度为额肌和真皮下之间，硅胶套管的宽度3 mm即可，并将其固定在额肌上，硅胶条在套管内较紧，不易滑脱，而且后期还可以进行调整。

（凃惠芳　张　丽）

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