第一节　医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医疗机构中医院感染管理的最高组织机构和决策机构，负责制订本医疗机构医院感染管理计划及医院感染防控总体方案，并对医院感染管理工作进行监督和评价。

一、医院感染管理委员会的成员构成

医院感染管理委员会应设主任委员和副主任委员。主任委员直接由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任，以便于统筹和协调医院感染管理与医院整体医疗和护理管理工作。副主任委员应具有必要的医院感染管理与防控知识，负责委员会主要工作的落实。由于医院感染防控贯穿于医疗工作的全过程，医院感染管理工作涉及医疗、护理、后勤等多方面，穿插于整个医院管理工作之中，为便于部门间的沟通与协调，委员会的一般成员应包括医院感染管理部门、疾控部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人。

二、医院感染管理委员会的职责

（一）监督落实法律法规、标准、规范

认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。医院感染管理制度是医院感染管理工作的指南针，是医院感染管理工作的根基。近年来，从SARS到新型冠状病毒感染疫情，新生儿医院感染暴发到透析患者丙型肝炎的暴发，频发的医院感染不良事件已经为我国的卫生行政部门敲响了警钟，卫生行政部门相继出台了多项医院感染管理相关法律、法规、标准、指南及文件等，在医院感染管理制度建设逐步完善，制度的及时更新和有效落实成为目前的主要关注点。国家规范及标准是面向全国各级各类、具有不同专业特征的医疗机构而制定的最低统一标准。医疗机构医院感染管理委员会应认真贯彻国家相关的法律法规及技术规范、标准，根据本机构的特点，及时组织制定/修订本机构预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准等，并监督实施。

制度落实一方面要建立在医院感控文化的基础上，让医护人员真正认识到医院感染防控的重要性，树立医院感染防控理念和安全观，在医院形成自觉遵守规程、制度的良好风气。另一方面，很大程度上依赖于监管的力度，制定科学的监督管理体系，保障制度的落实到位，也是医院感染管理委员会的重要职责之一。

（二）医院建筑设计审核

根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。医院建筑布局作为医疗活动最主要的载体，必然对医院感染的发生、发展和预防、控制起到十分重要的作用。因此，保证医院建筑规划设计的科学性、合理性、有效性、安全性，以最大限度地预防控制医院感染，已作为衡量医院管理水平的重要标志之一。医院建筑具有功能复杂、建筑多变、环境特殊、设备繁多等特点。在此条件下如何预防、控制医院感染是医院建筑设计面临的巨大挑战。医院建筑是患者和医院工作人员集中活动的区域，患者和工作人员都可能成为感染源，同时也是易感人群，医院建筑本身和相关因素是重要的传播媒介之一。就诊路线不合理、建筑隔离不到位、通风系统不科学、卫生设施不完善等，都会大大增加感染传播的机会。所以，在医院建筑规划设计阶段，就必须从预防医院感染角度进行仔细论证。

预防医院感染是医院建筑规划的基本原则之一。国内外医院的建筑标准和规范里，都特别强调要预防医院感染（或交叉感染）。在医院新建、改建及扩建医疗用房时，必须牢记这一原则。我国已有多项国家标准和规范规定了医院感染相关的建筑要求，如《医院消毒供应中心　第1部分：管理规范》（WS 310.1—2016）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23 号）和《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB 50333—2002）等。医院建筑的规划与设计是建筑学、医学、预防医学、环境保护学、医疗设备工程学、信息科学、医院管理学等多学科、多领域应用成果的综合，而医院感染管理委员会成员包括医院各相关部门负责人，并在医院院长的直接领导下开展工作，因此有能力也必须承担这一职责。

（三）研究确定本医院的医院感染管理工作计划并进行考核和评价

科学的管理应该在明确目标的基础上，有计划地逐步推进，最终达到目标。医院感染的防控贯穿于所有医疗工作中，医院感染管理工作是一项复杂的系统工程。故医院感染管理必须在统筹考虑医疗运行的前提下，制订合理的工作计划，各部门团结协作，才能共同做好这一系统工程。医院感染管理委员会是医院感染管理的最高组织机构，应统筹各部门资源，科学地制订医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价，以保证计划的落实，并根据考核和评价结果，不断完善下一步工作计划，使医院感染管理水平不断提升。

（四）医院感染防控重点部门、重点环节及危险因素的管理

研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。重症监护病房（intensive care unit，ICU）、手术室、供应室、新生儿室、血液净化室、产房、口腔科、内镜室等，侵入性操作集中，危重患者集中的部门是医院感染防控的重点部门。医疗机构的等级及特点不同，其医院感染防控的重点科室也不完全相同。医院感染管理委员会应根据本医院特点确定本医院的感染防控重点部门，并针对重点部门开展目标性监测，查找本部门的医院感染危险因素，制订相应的防控措施，降低医院感染发生风险，保障重点部门的医疗安全。

（五）应急处置

研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的应急预案。医院感染暴发是对医疗安全构成巨大威胁的不良事件，医院感染暴发的预防和控制是医院感染防控工作的重中之重。医院感染暴发具有不确定性、演变迅速、后果严重等特征，但也可防可控。医院管理者和临床医护人员应时刻警惕，早期识别医院感染暴发的迹象，制订切实可行的应急预案并不断完善，及早实施有效的控制措施，及时有效地控制医院感染暴发事件，避免恶性医院感染暴发的发生。

（六）抗菌药物临床应用管理

根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。抗生素的发现是感染治疗里程中的一次飞跃，它挽救了无数人的生命，是医学领域的宝贵资源。自人类发现抗生素以来，抗菌药物的种类迅速增加，其抗菌谱也越来越广。随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌耐药率呈快速增长趋势，耐药菌株的迅速增加已在国际上引起关注。近年来，多重耐药菌感染暴发事件时有发生。抗菌药物的不合理使用是造成细菌耐药的重要原因，加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物已成为各医疗机构义不容辞的责任。

（七）建立相关会议制度

建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医院感染防控贯穿于整个临床实践过程，因此，医院感染管理过程中出现的问题往往涉及多部门工作。例如，要做好多重耐药菌防控的管理需要医院感染管理部门、检验科微生物室、药剂科、临床科室、医务处、护理部、后勤部门等多部门的协作，相关问题的改进均应多部门协调完成，医院感染管理委员会应建立联席会议制度，定期分析和研究医院感染相关问题，建立多部门协作机制，促进相关问题的整改。

（赵　霞）