上文提及，Fisher通过大量基础、临床前研究提出了著名的“备择假说”，并在NSABP B-04这一大型前瞻性多中心临床试验中初步验证了这一革命性的理论，证明了局部治疗的范围（程度）不影响患者的长期预后，因此Fisher等人认为已有充足理由开展进一步的研究NSABP B-06。该研究的开展，标志着保乳手术正式步入历史的舞台。在之后的20年间，全球共开展了6项关于保乳手术对比切乳手术疗效对比的随机对照试验。这些研究的结论都显示了早期乳腺癌患者中保乳手术与切乳手术可获得相同的OS。本节将对这6项研究做详细介绍，并讨论这些试验中存在的主要问题。

欧洲著名的癌症研究机构——法国Gustave-Rouss研究所，于1970年最早开展了一项二期前瞻性研究对比保乳术加术后放疗与改良根治术（保留胸大小肌）后复发率和生存率等的区别。该研究共纳入1970～1982年间179位病人，随机分为保乳术组（88人），改良根治术组（91人）。当时的纳入标准为肿瘤直径≤2cm的T1aN1a、bM0浸润性乳腺癌患者。保乳术的范围包括肿瘤组织及其周围2cm的正常组织。两组病人均清扫至少7个低位腋窝淋巴结，术后病理淋巴结阳性的患者再次随机分为淋巴结放疗组和观察组，该研究不采用术后辅助化疗或内分泌治疗。复发的事件包括远处转移、局部复发和对侧乳腺癌。其中局部复发的事件包括同侧乳腺、胸壁及区域淋巴结的复发 ^［30］。10年的长期随访结果发现，两组病人在OS、局部复发率、对侧乳癌发生率和远处转移率均没有差异。虽然局部复发率保乳术组略高于改良根治术组，但没有达到统计学差异，研究者认为这可能与保乳术组接受了术后乳房放疗有关 ^［31］。虽然该研究纳入的病人数目小，统计学效能较低，但作为最早开展的保乳与切乳对比随机对照试验，这项研究仍然具有重要的历史意义。

1969年WHO组织批准一项随机对照研究比较传统乳腺癌根治术（Halsted根治术）与保乳术在复发率及OS上是否存在差异。该研究由意大利米兰癌症研究所Veronessi领导开展。该研究一共纳入1973～1980年间701位术前检查原发肿瘤直径小于2cm且腋窝淋巴结阴性的T1N0M0（Ⅰ期）乳腺癌患者。其中349位患者随机纳入乳腺癌根治术组，另外352位患者随机纳入保乳术组。保乳术的术式为“象限切除术”，即包括肿瘤所在象限的乳腺（包括肿瘤周围2～3cm内的正常乳腺组织连同覆盖的皮肤和深部的胸筋膜及胸小肌，具体方法参考本书相关章节），同时完全清扫腋窝淋巴结。保乳术后的患者接受同侧乳房辅助放疗，剂量为50Gy追加10Gy。1973～1975年间，术后病理发现腋窝淋巴结阳性的病人，无论是对照组还是试验组，都再次随机分为2组，一组接受锁骨上淋巴结及内乳淋巴结放疗，另一组随访（图1-1）。1976年后入组研究的病人（图1-2），术后发现腋窝淋巴结阳性的，行乳房辅助放疗期间予以CMF方案同期化疗 ^{［32，33］}。

该研究的主要研究终点为局部复发率和OS。局部复发定义为手术瘢痕（真性复发）及同侧残余乳腺组织发生的肿瘤（Ipsilateral Breast Tumor Recurrence，IBTR）。次要研究终点包括对侧乳房乳腺癌发生率及远处转移率。1981年，该研究公布了首次随访结果，保乳术组的病人在局部复发率和OS上与根治术组病人相比，没有显著统计学差异 ^［33］。2002年，该研究更公布了长达20年的随访结果。保乳术组病人的复发率明显高于根治术组（保乳术：30/352；根治术：8/349）。但两组病人的OS及乳腺癌特异总生存率均无差异。此外，两组病人对侧乳房的乳癌发生率和远处转移率也没有存在差异 ^［34］。提示保乳术加腋窝淋巴结清扫辅以同侧乳房放疗可以成为替代乳腺癌根治术的一种手术方式。

1976年，Fisher等人开展了一项NCI资助的Ⅲ期临床多中心随机对照研究—NSABP B-06。该研究纳入1976年至1984年间1851例Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者。患者随机纳入以下三组：乳腺癌根治术组（Halsted根治术）、乳腺肿物切除术组（Segmental Mastectomy/ Lumpectomy）和乳腺肿物切除术加术后同侧乳腺放疗组。与MilanⅠ期相比，B06的入组条件放宽，包括肿瘤最大径≤4cm且与皮肤、胸筋膜组织及胸壁之间活动度良好；腋窝淋巴结阴性或淋巴结阳性但活动性好的T1、2N0、1M0患者。保乳手术也较MilanⅠ的“象限切除术”保留了更多正常组织。B06的“肿物切除术”范围包括肿瘤组织和保证边缘阴性的最少周围正常组织，保留了胸筋膜，胸大小肌及肿瘤表面皮肤。三组病人都接受腋窝淋巴结清扫，其中保乳术组的病人要求至少清除腋窝第Ⅰ、Ⅱ级淋巴结。保乳术后病理发现边缘阳性的患者接受根治术。三组中所有淋巴结阳性的患者都接受术后MF方案（Melphalan+ 5-FU）全身化疗 ^［35］。

B-06的主要研究终点为DFS、无远处疾病生存率（Distant disease free survival，D-DFS）和OS。DFS的事件包括术后局部复发、区域复发和远处转移。局部复发定义为保乳术后胸壁或手术瘢痕上的肿瘤发生，而术后残余乳房发生的乳腺癌（乳腺内复发）不被认为是局部复发，因为根治术组的病人切除了整个乳腺，故不存在这种“复发”的可能性，两组间没有可比性。乳腺内复发在B-06研究中被定义为美容失败而不算作局部复发纳入分析，这点一直存在较大争议。此外，区域复发定义为内乳淋巴结、锁骨上淋巴结或同侧腋窝淋巴结肿瘤复发。以上其他部位的肿瘤复发定义为远处转移。DFS的事件包括局部或区域复发、远处转移、第二肿瘤（包括对侧乳房乳腺癌），非癌症原因引发的死亡。

NSABP B-06分别在第5、8、12、20年公布了随访结果（表1-2、表1-3），2002年公布的长达20年的研究结果表明，三组病人的OS、DFS和D-DFS没有差别。无论病人的年龄、肿瘤大小和腋窝淋巴结状态，与单纯保乳术相比，术后乳房放疗降低了同侧的乳腺癌复发率（ P＜0.001）。当考虑到乳腺癌引起的死亡时，保乳术后乳房放疗较单纯保乳术能降低死亡率（ P=0.04）。

基于NSABP B-06的研究，美国国家癌症研究所（National cancer institute，NCI）随后于1979年也开展了一项单中心随机对照前瞻性研究，进一步证实了保乳术加术后同侧乳腺放疗在Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌中的地位。该研究纳入1979年至1987年间237例患者，随机分入乳腺癌根治术组（Halsted术）和保乳术（Gross tumor removal）加放疗组，所有病人均清扫腋窝淋巴结，术后腋窝淋巴结阳性患者接受辅助化疗 ^［36］。试验设计与B-06有以下几点不同：首先，入组条件是所有T1，2N0，1M0患者，即肿瘤≤5cm；其次，不要求初次手术肿瘤切缘阴性；再次，该研究还采用内照射boost treatment；同时术后病理证实淋巴结阳性的患者同时照射锁骨上淋巴结，化疗方案为环磷酰胺加阿霉素，1985年以后化疗方案中增加内分泌治疗。

该研究的主要研究终点为OS和DFS。OS的事件包括所有死亡事件，DFS的事件定义为局部复发和区域复发，但乳内复发后（IBTR）被挽救性切乳手术控制的患者不被计入DFS事件中。因此在早期数据分析时，NCI与B-06一致的是IBTR不被计算在DFS事件内，所以在该研究的5年、10年、18年随访结果均表明保乳术组病人的OS、DFS、对侧乳腺癌发生率和第二肿瘤发生率与根治术相当 ^{［36～38］}。而最近25年的随访结果中 ^［39］，作者认为IBTR已被广泛证实与长期生存有关，所以应将IBTR纳入DFS事件中进行分析。NCI的25年IBTR为23.2%，显著高于NSABP B-06 20年的14.3%，Milan 20年的8.8%和IGR 15年的9%。研究者认为原因有：1）NCI研究没有采用严格的边缘评估方法，保乳后肿瘤残瘤率偏高。2）入组标准中对肿瘤大小没有严格要求（肿瘤≤5cm）。3）更长时间的随访，研究者观察到部分IBTR事件发生在术后20年以后。4）对侧乳腺癌发生率为11%，因此IBTR中真性复发率实际可能要低一些。因为纳入了IBTR，NCI研究25年结果累积疾病事件风险保乳手术组（56.4%）也显著高于切乳组（29%）。但在远处转移、第二肿瘤以及OS方面两组相当。

丹麦乳腺癌研究组于1983开展的Ⅲ期随机对照前瞻性研究。试验的纳入标准包括：①可切除的原发性乳腺癌；②年龄＜70岁；③切除肿瘤和周围部分正常组织后能达到美容效果；④肿瘤局限于一侧乳腺，触诊或乳腺X线检查证实非多灶性；⑤无远处转移的临床证据。试验的排除标准包括：①Paget's乳腺病；②Ⅲb期和Ⅳ期乳腺癌；③之前患过或目前合并其他恶性疾病者，除外皮肤癌和宫颈原位癌。和其他临床试验不同的是，该研究对肿瘤大小和腋窝淋巴结状态没有要求。纳入的793名受试者，随机分为保乳术组（lumpectomy术）和改良根治术组。保乳术要求大体上肿瘤边缘阴性。两组病人在术后是否进行辅助治疗取决于疾病风险评估。低危组定义为：肿瘤最大径≤5cm并无皮肤及胸筋膜侵犯，且腋窝淋巴结阴性。出现以下任意一项定义为高危组：肿瘤最大径超过5cm；侵犯皮肤或深部胸筋膜；腋窝淋巴结阳性。保乳术后患者均接受同侧乳房放疗，高危组病人还接受区域淋巴结放疗；根治术组的低危患者术后不接受放疗，高危患者术后接受胸壁及区域淋巴结放疗。两组的高危患者术后均接受CMF方案（Cyclophosphamide 600mg/m ²，Methotrexate 40mg/m ²，and fluorouracil 600mg/m ²）辅助化疗 ^［39］。

DBCG-82TM的主要研究终点为OS和无复发生存率（Recurrence-free Survival，RFS）。2008年公布的最新随访结果显示，两组病人的10年RFS分别为57.4%（保乳术组）和58.4%（根治术组），差异没有统计学意义（ P=0.94）。两组病人的20年OS在保乳术组为53.7%，在根治术组为49.1%，差异也没有统计学意义（ P=0.24） ^［39］。

与其他几大研究不同的是，DBCG-82TM关注了术后复发和转移的模式以及区分了局部真性复发和新发肿物。该研究中术后复发和转移的分布特点在两组中没有显著性差异。在保乳术组22例出现局部复发的患者中，有13例（59%）为新发肿瘤，只有8例（36%）为真性复发。在切乳组25例患者中，绝大部分患者（20例，80%）为真性复发。

1980年开展的多中心EORTC 10801研究比较了改良根治术和保乳术病人在OS、局部控制率、远处转移时间和生活质量上的区别。入组条件是肿瘤最大径≤5cm淋巴结阳性或阴性的Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者。与以上几个研究不同，EORTC 10801主要研究对象是Ⅱ期病人（81%），80%的病人肿瘤最大径＞2cm，46%的病人腋窝淋巴结阳性。排除标准包括年龄71岁以上，机能状态Karnofsky指数小于80%，多中心性乳腺癌，肿瘤侵犯肌肉等原因导致保乳术操作性差以及乳房相对肿瘤较小不能达到美容效果者。其他排除标准还包括既往恶性肿瘤史（除外皮肤基底细胞癌和宫颈原位癌）和情绪心理因素影响保乳术的患者。保乳治疗包括保乳手术加腋窝淋巴结清扫，术后同侧乳腺放疗，并追加瘤床增量。

局部复发（Local Failures）定义为所有手术区域范围内的肿瘤复发，包括胸壁、残余乳腺和腋窝。随访6年的结果表明两组病人的OS和局部复发率没有区别。分层分析显示，在保乳术组病人中，肿瘤直径大的（2～5cm）较直径小的（≤2cm）局部复发率高。当中位随访时间至13.4年时，保乳术组较改良根治术组病人的10年局部复发率明显增高（12% vs.20%； P=0.0097），但OS和远处转移率没有区别 ^［40］。此后极少出现局部复发事件，因此在2012 年EORTC 10801研究公布了最新的20年随访结果时，仅探讨保乳术组病人较高的局部复发率是否对长期OS和远处转移产生影响。单因素和多因素分析都显示两种手术方式不影响病人的OS和远处转移率 ^［41］。

尽管以上6项经典临床试验在入组条件、手术、放疗的技术方法和系统治疗方案上存在着一定的差异，但长期的随访结果均表明保乳术与根治术或改良根治术相比，其OS都没有显著差异。虽然部分研究结果表明保乳术后的局部复发率较根治术或改良根治术组高（如MilanⅠ期研究和EORTC 10801研究），但并没有对长期的OS造成影响（关于此问题及相关争议在本书相关章节有进一步探讨）。且保乳术组的病人获得了美容效果，得到了更好的生活质量。因此，保乳术在20世纪90年代以后被NIH共识确定为早期乳腺癌的标准治疗模式，开创了一个新的时代。