第二十三节　糖尿病

一、糖尿病病人“一病一品”护理路径

二、糖尿病病人“一病一品”护理方案

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或利用缺陷所引起。国际糖尿病联盟的最新调查显示，全球糖尿病病人约为4.25亿，预计到2045年将升至6.29亿；中国目前约有糖尿病病人1.14亿，预计到2045年将增至1.34亿，是全球糖尿病病人最多的国家。糖尿病已经成为严重危害国人健康的公共卫生问题。糖尿病护理能够改善病人的血糖、血脂代谢，建立健康的生活方式，提高病人心理健康水平。

（一）糖尿病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

口服降糖药和胰岛素注射评估

（1）评估方法：

询问病人入院前的口服降糖药和胰岛素的使用情况。评估口服降糖药的服用方法是否准确；对于注射胰岛素的病人，采用胰岛素注射方法电子评估单对注射方法、注射并发症等进行评估。见附录57。

（2）护理措施：

与主管医师沟通，午餐前开出药物医嘱，保证病人中午的降糖药物及时使用；对于存在药物使用错误或注射不规范的病人，记录有无注射相关的不良反应，适时给予纠正并在住院中进行强化，突出糖尿病教育的针对性和个体化。

4.症状护理

血糖评估：病人入院后即刻测量随机血糖并第一时间将测量值告知主管医师。若血糖高于15.0mmol/L，即刻帮病人留取尿常规；若血糖低于3.9mmol/L，按“低血糖处理流程”进行规范处理，详见本节专科护理品牌。

（二）糖尿病病人住院中

【耐心讲】

1.病因

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。

2.分型

目前国际上通用WHO标准，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。

（1）1型糖尿病：

多发生于青少年，病人的胰岛功能基本丧失，需终身使用胰岛素替代治疗。

（2）2型糖尿病：

多发生于40岁以上的中老年人，病人胰岛功能相对丧失，可使用口服降糖药或胰岛素治疗。

（3）妊娠糖尿病：

属于女性妊娠期间引起的暂时性血糖升高，98%病人分娩后都可以自行痊愈，但是如果妊娠期间不注意控制血糖可导致分娩后患上2型糖尿病。

（4）其他特殊类型糖尿病：

其他一些病因明确的糖尿病，如激素类药物导致的药物性糖尿病、胰腺炎导致的糖尿病等。

3.临床表现

1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻，常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。典型症状为“三多一少”。

（1）多尿：

血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。

（2）多饮：

因多尿失水而口渴、多饮。

（3）多食：

由于葡萄糖不能被机体利用而随尿排出，机体热量来源不足，病人常感饥饿，引起多食。

（4）消瘦：

外周组织对葡萄糖的利用障碍，因而脂肪、蛋白质的分解增多，代谢为负氮平衡，病人逐渐消瘦，加之失水，体重明显减轻。

4.诊断

根据WHO糖尿病专业委员会推荐的糖尿病诊断标准：

*有糖尿病症状，且随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）或

*空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）或

*口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2h血糖（2hPG）≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

（1）糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻；随机指一天内任意时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量；空腹指至少8h内无任何热量摄取。

（2）糖尿病的临床诊断推荐采用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖。

（3）对于无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。

（4）美国糖尿病协会已经将糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%（48mmol/mol）作为糖尿病的诊断标准；WHO也推荐在条件成熟的地方将HbA1c作为诊断指标。我国医疗水平地区差异大，虽然检测标准化程度逐步提高，但关于HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料尚不足，因此，只推荐采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，采用HbA1c作为糖尿病诊断指标。国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%～6.4%，大部分以6.3%为依据，见表1-51。

5.治疗糖尿病综合管理五要点

医学营养治疗、药物治疗、运动治疗、自我监测和糖尿病教育。糖尿病控制目标详见表1-52。

（1）医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）：参考美国糖尿病学会膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南的要求，确定糖尿病医学营养治疗的目标：维持健康体重，超重/肥胖病人减重目标是3～6个月减轻体重的5%～10%，消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重；供给营养均衡的膳食，满足病人对微量营养素的需求；达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平；减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

总的原则是确定总能量摄入，合理、均衡地分配营养物质，恢复并维持理想体重，处方的制订考虑病人目前病情状况，并尽可能满足病人饮食爱好。如：病人王某，男，36岁，身高170cm，体重80kg，糖化血红蛋白为10.90%，甘油三酯及总胆固醇偏高，喜食西餐（尤其是意大利面），公司职员。其饮食处方的制订步骤如下：

第一步：计算理想体重，确定体型：理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。我们可以算出王先生的理想体重为65kg，而其实际体重为80kg，超过理想体重的20%，属于肥胖。

此外，可以通过计算体重指数（BMI）来评估病人的体重是否合理。BMI=体重（kg）÷［身高（m）］2，单位是kg/m2。BMI在 18.5～23.9kg/m2为正常，<18.5属于消瘦，≥ 24属于超重，≥28属于肥胖。

第二步：根据理想体重，计算每天所需总热量，见表1-53。

由上表可知，王先生为轻体力劳动者，而且属于肥胖，其每天需要热量为65×（20～25）=1 300～1 625kcal。

第三步：把总热量换算成具体食物交换份。确定食物交换份（含90kcal能量的食物重量为1个交换份或一个单位），食物交换份为（1 300～1 625）÷90=14～18份。根据《中国糖尿病医学营养治疗指南》，正常成年人食物搭配应按照碳水化合物占45%～60%，脂肪占25%～35%，蛋白质占15%～20%的比例分配，因王先生总胆固醇及甘油三酯偏高，将其配比确定为碳水化合物55%、脂肪25%、蛋白质20%。

第四步：合理安排餐次。糖尿病病人一天三餐，使主食及蛋白质等较均匀地分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或者1/3、1/3、1/3分配。注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。

最终确定王先生的一天膳食结构为：主食类8份、蔬菜类1份、水果类0份、肉蛋类3份、乳类1.5份、油脂类1.5份，共15份。具体搭配为：早餐：主食50g（2份）、鸡蛋一个（1份）、牛奶250ml（1.5份）；午餐和晚餐：主食各75g（3份）、蔬菜各半份（1份约为大白菜、芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿、茄子 500g，丝瓜、苦瓜、茭白 350g）、肉类约 100g（2 份）、全天用植物油 15g（1.5份）。目前王先生食用的意大利面肉酱热量、油脂含量过高，建议其暂时不吃。

（2）口服降糖药物：高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT-2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。常用口服降糖药物见表1-54。

（3）运动指导《中国糖尿病运动治疗指南》指出，运动干预可以显著降低糖尿病发病率，适当的运动可以预防糖尿病发生，显著降低2型糖尿病病人空腹血糖、餐后高血糖、糖化血红蛋白及体重指数，减少体脂，稳定初诊2型糖尿病病人的波动性高血糖。因此，在排除运动的绝对和相对禁忌证后，鼓励根据指南为病人制订个性化运动处方，鼓励病人参与运动。

1）运动的绝对适应证：糖耐量减低者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病病人。相对适应证：有微量蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的病人，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法；无酮症酸中毒的1型糖尿病病人，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效控制血糖。

2）运动的禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、FPG>16.7mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（Cr>1.768μmol/L）、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染的病人。

3）糖尿病病人的运动目标为：循序渐进，贵在坚持，过高的目标会给病人身体带来不适或损伤，以至于依从性差；过低的目标容易令病人乏味，不愿意积极参与。运动处方的制订一般遵循 FITT 原则，F（frequency）频率、I（intensity）强度、T（time）时间、T（type）类型。此外，还要考虑个体化原则，如糖尿病的病程、年龄、并发症、个人身体条件、社会家庭状况、运动环境等多种因素。

4）运动频率：建议每周至少进行3～5次中高强度的运动，每天坚持运动1次最为理想，运动间隔期不宜超过2d。

5）运动强度：可分为轻度运动、中度运动和高强度运动。见表1-55。建议2型糖尿病病人的最佳运动方案为有氧运动与抗阻运动相结合，可进行中高强度的有氧运动。

6）运动时间：每次20～60min，不包括运动前的热身时间和运动后的恢复时间。如果有氧运动超过60min，会增加关节损伤的概率。运动开始时间从吃第一口饭算起，在饭后1h左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。同时不要在注射胰岛素和/或口服降糖药物发挥最大效应时做运动训练；1型糖尿病病人不要在空腹时进行运动。为预防糖尿病病人发生运动性低血糖现象，建议病人在进行运动时，身上常备些快速升糖食品（如糖块、含糖饼干等），以便及时补充糖分，预防低血糖昏迷的发生。

7）运动形式：可分为有氧运动和无氧运动。有氧运动指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。无氧运动指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉的强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，导致气急、气喘、肌肉酸痛等。

8）运动效果：包括客观指标和主观指标。客观指标为监测心率，一般来说，糖尿病病人所选择的运动强度应是最大运动强度的60%～70%。糖尿病病人运动强度应保持心率（次/min）=（220-年龄）×（60%～70%）。主观指标为运动后周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓，能说话但不能唱歌。

9）运动注意事项：运动时间、运动强度相对固定，切忌运动量忽大忽小；随身携带糖尿病卡，卡片上包括姓名、年龄、住址、电话，注明是糖尿病病人，如遇意外，他人如何帮助；如运动中有低血糖表现，即强烈的饥饿感、心慌、出冷汗、头晕、四肢无力或颤抖等，应停止运动，原地休息，服随身带的糖果，一般10min左右，症状可缓解，若不能缓解可再服食物，并设法尽快到医院就诊。

（4）自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）：相关指南指出，血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病病人糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案调整。目前临床上血糖监测方法包括病人利用血糖仪进行的自我血糖监测、连续动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白的测定。其中病人进行SMBG是血糖监测的基本形式，依照指南指导病人进行血糖监测，见表1-56。

测量方法如下：

测量前的准备：采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），用酒精棉签消毒待干；将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血，切勿挤压采血部位，以免组织间液进入会稀释血液而干扰血糖测试结果。

测试中的要求：一次性吸取足量的血样量；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。

测试后的要求：记录血糖测试结果，如果测试结果可疑，则建议重新测试一次。若仍有疑问，应与血糖仪产品厂家联系。在确定原因前，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中；将血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）存放在干燥清洁处。

（5）糖尿病教育：糖尿病教育是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病教育包括专业人员的培训、医务人员的继续医学教育、病人及家属的卫生保健教育、病人的自我管理技能等。针对住院病人的教育形式包括一对一教育、小组教育、新媒体平台等。授课人为营养师、糖尿病专科护士、运动师等。

（6）戒烟：吸烟与肿瘤、糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡风险增加相关。研究表明2型糖尿病病人戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟的糖尿病病人停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对病人吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。

【细心观】

细心观主要是观察糖尿病病人的急性并发症和慢性并发症。急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征，状态较紧急，应尽快处理。慢性并发症是指由于高血糖及其伴随症状如高脂血症和高血压的长期控制不良，会对全身重要器官造成严重影响，包括大血管、微血管和神经病变，且这种影响是在较长时间内缓慢发生且逐渐加重的。糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变和糖尿病心脑血管病变等。

1.急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒：

体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生酮血症和酮尿症伴代谢酸中毒及明显的脱水。观察要点如下：

1）胃肠道症状：如恶心、呕吐、不想进食，少数有腹痛。

2）呼吸改变：呼气中有烂苹果味（酮味），呼吸变快、变深以排出二氧化碳，重度酸中毒时，脑组织受抑制可出现肌无力，呼吸减弱，如呼吸在30次/min以上，提示病人有严重的酸中毒。

3）意识：早期病人有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒病人可发生意识障碍甚至昏迷。

4）血糖：遵医嘱定时测血糖，当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应的调整胰岛素剂量。

5）相关检查：尿酮体、电解质及血气变化。

（2）糖尿病高渗高血糖综合征：

体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。观察要点如下：

1）症状：早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力等。

2）意识：随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。

3）体征：脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差，眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱。

4）血糖：遵医嘱定期测血糖，当血糖下降到16.7mmol/L时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。

2.慢性并发症

（1）糖尿病肾病：

糖尿病肾病是指糖蛋白在肾小球内沉积，使肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜增生形成的肾小球硬化症；是糖尿病病人中特别常见和比较麻烦的并发症。糖尿病肾病病人的肾脏损害会逐渐加重直至肾衰竭，早期持续性的蛋白尿（这里所指的蛋白尿一定要先由医师排除其他原因引起的尿蛋白增高），病人多无明显症状，部分病人可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症需透析治疗，是糖尿病病人的主要死亡原因之一。

肾脏病改善全球预后指南建议联合慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期（G₁～G₅）和白蛋白尿分期（A₁期：UACR<30mg/g，A₂期：UACR 30～300mg/g，A₃期：UACR>300mg/g）描述和判定糖尿病肾病的严重程度，见表1-57。

糖尿病肾病病人应注意要严格控制血糖、血压；鼓励病人多饮水，但严重肾衰时应限制摄入水量；严格控制饮食中蛋白的含量，适当限制钾；并摄入充足维生素、微量元素；指导病人戒烟。

（2）糖尿病视网膜病变：

高血糖、高血压及高血脂等有害因素会损伤视网膜上的微细血管，使这些血管扭曲变形甚至破裂出血，导致糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，增殖型的危害更大，属于糖尿病严重的慢性并发症之一，晚期可失明但早期没有症状，需定期检查，及早发现。指导糖尿病视网膜病变病人一定要做到：控制血糖，监测血压，饮食清淡，不宜食用高脂、高糖食物，积极参加体育锻炼，增强体质；避免或减少紫外线、强光的刺激，不要长时间注视光亮的屏幕等。

（3）糖尿病神经病变：

糖尿病周围神经病变早期症状以感觉障碍为主，下肢症状较上肢多见，随着病情的发展，病人可出现肢体麻木，感觉减退（手套、袜套感），感觉异常（蚁走感、针刺感）。有的病人出现感觉消失，特别是对冷、热、痛的知觉丧失。还有的病人感觉皮肤或肢体某个部位异常疼痛，也被称为痛性糖尿病神经病变。为预防神经病变，应指导病人每年定期到医院检查，筛查皮肤感觉，神经反射，音叉震动感觉，立卧位血压变化，自主神经心电图等。

（4）糖尿病心脑血管病变：

糖尿病心血管病变被称为糖尿病的第一杀手，病情较轻时表现为胸闷、胸痛等，严重时可出现心肌梗死、心力衰竭。糖尿病造成的血管病变更广泛、更严重。由于糖尿病造成神经病变，使病人对疼痛不敏感，所以经常没有明显的症状。糖尿病脑血管病变主要表现为头晕、肢体麻木等，糖尿病病人的脑血管病变多为脑梗死，严重时可出现瘫痪、死亡。预防心脑血管疾病，首先要保持良好的生活习惯，合理饮食，适当运动，戒烟限酒，同时全面控制血糖、血压、血脂等。

【诚心帮】

1.做“足”功课

糖尿病足是指糖尿病病人因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足是导致我国糖尿病病人致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。根据不同的病变程度，糖尿病足的分级也有区别。目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级和Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。

Texas分级法：Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等提出的，此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好，见表1-58。

指导病人正确洗脚的方法，告知如何挑选合适的鞋袜、穿鞋前检查鞋内有无异物、每天检查足部皮肤、及时修剪指甲等。指导病人做好足部自我护理：

（1）请家人定期检查足部的皮肤，以早期发现茧、鸡眼、裂缝、红肿、擦伤、溃疡、趾甲不正常等现象。

（2）促进足部的血液循环：以40℃的温水浸泡双脚，每天两次，但时间不宜超过15min。用中性肥皂洗脚，用柔软的干毛巾揩干脚趾间及足部。以润肤油按摩足部（由下往上）。冬天宜穿羊毛袜或棉袜，不宜穿紧口袜或过紧的长裤。

（3）做好足部保护：每天更换清洁袜，选择合适舒适的鞋，最好穿厚底布鞋。不宜穿橡胶或塑料底鞋。因鞋的透气差不易散热，足部容易出汗，易发生足部的真菌感染。不宜穿人造革鞋、塑料凉鞋，防止因感觉迟钝而造成的擦伤。不要赤脚行走。特别对失去温、痛、感觉迟钝的病人尤为重要。

（4）冬天注意保暖，但不能使用电热毯或其他代用品或足直接接触暖气等。

（5）采用直钝方法修剪脚趾，但不能剪得太短。可用搓磨器将趾甲尖锐的角边缘修剪整齐。

2.“爱心糖罐”

低血糖是糖尿病病人长期维持正常血糖水平的制约因素，严重低血糖发作会给病人带来巨大危害。预防和及时治疗低血糖可以帮助病人达到最适血糖水平，延缓并减少并发症的发生。护士站设置“爱心糖罐”，里面放置葡萄糖块，病人发生低血糖时可随时取用，以及时纠正低血糖。

3.检查提示卡

病人的各种试验、检查、特殊标本留取，护士在前一天通知病人，并在病人床头悬挂提示牌。

（三）糖尿病病人出院时

【温馨送】

1.送“出院流程”

病人出院当天或前一天由护士向病人讲解如何办理出院手续（时间、地点、必备材料等），并向病人发放“出院手续办理流程图”，方便病人随时查询。

2.送“自我管理处方”

由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，其治疗要求病人具有高度的自我管理能力。糖尿病病人自我管理处方由有资质的糖尿病教育护士、护士和病人一起制订，突出其综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，帮助病人控制血糖，预防和减少并发症的发生。

3.送“注意事项”

（1）坚持饮食治疗：遵医嘱定时定量用餐，做到少食多餐，禁甜食；保证总热量，营养均衡饮食丰富。

（2）适当参加运动：当病情控制较好，可结合自己的爱好选择快步走、慢跑、登山、打球、游泳、跳绳、跳舞、做操、打拳等运动。运动的时间在吃第一口饭后的1个小时开始运动，不宜空腹运动，每次运动30～60min，不可过度运动，随时携带糖果及急救卡，运动前后加强血糖监测，防止低血糖。每周运动至少3次。

（3）遵医嘱按时用药：磺脲类应在餐前30min服用（格列喹酮、格列齐特、格列吡嗪）；双胍类可在餐前或餐后立即服用（盐酸二甲双胍、盐酸二甲双胍缓释片）；α-糖苷酶抑制剂应与第一口主食嚼碎同服（阿卡波糖片）；学会正确注射胰岛素，剂量要准确，经常更换注射部位，注意无菌操作；用药后按时进餐，以免出现低血糖反应。

（4）生活要有规律，保持乐观情绪，发生应激事件时，保持情绪稳定，学会自我情绪调整，并加强血糖监测。

（5）注意保护足部：穿舒适的鞋袜，保持足部清洁，每天用40°以下的温水洗脚，但不可长时间泡脚，检查足趾间和足底是否有创伤、发红、感染、磨损、流液、肿胀等。手足冰冷需用热水袋或热水清洗时，应特别小心以防止烫伤，最好使用温度计测量水温或请家人帮忙测试水温，水温不宜超过40°。剪指甲时注意剪平，不要修剪过短以免伤及甲沟。切勿赤脚行走，以免划伤。

（6）禁烟，以避免血管进一步受影响。

4.送“复诊流程”

（1）预约挂号方式：

窗口、电话及各大网络平台（微信、支付宝等）。

（2）复诊材料：

如挂号证、就诊卡、出院诊断证明、出院小结及近期血糖监测记录等。

（3）告知复诊时的空腹项目：

如需抽血进行相关化验时请空腹就诊，并提醒随身携带药物、食品、糖块以防低血糖及检查结束后及时进餐。

5.温暖送别

再次向病人确认血糖监测、胰岛素注射、药物服用、饮食、运动等方面的必备知识是否掌握，及时查漏补缺。最后向病人及家属温暖道别。

（四）糖尿病病人出院后

【爱心访】

1.随访途径

电话随访和糖尿病病人“共同照护”门诊。

2.随访项目及随访时间

查看病人血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的病人建议每年测定2次HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的病人，建议每季度测定1次HbA1c。对于高血压的病人每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用。具体随访项目及时间见表1-59。

三、糖尿病病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：SSE胰岛素注射原则——规范（standard）、安全（safe）、有效（effective）

1.意义

胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。中国现有61.53%的2型糖尿病病人正在使用胰岛素治疗，胰岛素治疗糖尿病的有效性取决于胰岛素的保存和注射技术。研究显示，糖尿病病人的胰岛素注射技术并不规范。注射技术不规范不仅造成血糖控制不达标，而且会引发注射相关的不良反应。因此，住院期间，护士需依照指南内容向病人逐一讲解胰岛素笔构造、针头选择、皮下脂肪增生等并发症的预防、胰岛素保存等内容，确保病人掌握正确的胰岛素注射技术。

2.方法

S（standard）：遵循注射步骤进行：注射前洗手→核对胰岛素类型和注射剂量→安装胰岛素笔芯→预混胰岛素需充分混匀→安装胰岛素注射笔用针头→检查注射部位及消毒→根据胰岛素注射笔用针头长度明确是否捏皮及进针的角度（绝大多数成人4mm和5mm针头无须捏皮垂直进针即可）→推注完毕后，针头置留至少10s后再拔出→注射完成后立即旋上外针帽将针头从注射笔上取下，丢弃在加盖的硬壳容器中。

S（safe）：人体适合注射胰岛素的部位是：腹部、上臂外侧、大腿外侧、臀部外上侧。腹部的边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。

注射部位应进行轮换，同一区域中连续2次注射至少间隔1cm（大约一个成人手指的宽度）。注射轮换可按照以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。待轮完，换另外左右对称的部位；如先选左、右上臂，并左、右对称轮换注射。待轮完后，换左、右腹部。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。

E（effective）：胰岛素保存在低于0℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏，一旦温度超过25℃，胰岛素的活性会降低。因此，保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素（包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔）应储藏在2～8℃的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，在28d内使用时是无菌的。

注射时间的选择：根据胰岛素种类，确定注射时间，见表1-60。

注射相关并发症的处理：皮下脂肪增生及疼痛、出血和淤血。

（1）皮下脂肪增生：

入院后，护士应评估长期注射胰岛素病人的注射部位皮肤，并教会病人自己检查注射部位，告知病人如何发现皮下脂肪增生。用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应拍照以便长期随访。病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射；注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行；目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：使用纯度高的人胰岛素制剂，每次注射时规范检查注射部位，轮换注射部位时范围更广，不重复使用针头。

（2）疼痛：

减轻注射疼痛的方法包括室温保存正在使用的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，在酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部注射；每次注射使用新针头；选用直径较小、长度较短的针头，见表1-61。

（3）出血和淤血：

使病人放心，告知病人注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。

（二）专科护理品牌：低血糖处理

1.意义

低血糖可导致不适甚至出现生命危险，也是血糖达标的主要障碍。反复严重的低血糖发作影响病人的生活质量，增加病人对再次发生低血糖的担忧，从而造成用药依从性的下降，血糖控制不达标。因此，低血糖处理显得尤为重要。

2.方法

对非糖尿病病人来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病病人只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。当糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L时，就需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据病人的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。低血糖处理流程见附录58。

（李　君　李　桂　王红岩　曹立云）