第三节　移植肿瘤学的学科建设

一、移植肿瘤学的学科属性

20世纪是现代医学蓬勃发展与飞跃进步的世纪，现代肿瘤学与器官移植学相继问世并走进临床。器官移植学的基本使命是克服重要器官的终末期功能衰竭，肿瘤学的基本使命是防控肿瘤的发生与恶性演进。移植肿瘤学不仅是克服肿瘤难治性临床实践的必然产物，更是器官移植学与临床肿瘤学在共生性实践中涌现的新兴交叉学科，其具备交叉学科的主要共性特征：独立性、整合性及交叉性。

（一）独立性

所谓独立性，是指在共生性实践中关联学科的基本原理具有独立有效性。换言之，移植学或肿瘤学的基本原理、固有规律及根本原则，依然对移植肿瘤学临床实践发挥作用。例如，成功实施器官移植通常需满足三个基本条件：①供器官应重建独立血液循环；②建立独立血液循环时，供器官应具备足够的生物活性；③重建独立血液循环后，遗传学非同质的异体供器官将不可避免地面临遭受免疫排斥的风险，而需施行抗排斥治疗。再者，在实施器官移植过程中，供器官难以完全规避缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI），并由此触发级联性病理生理反应。又如，在恶性肿瘤多元化综合治疗的时代背景下，根治性、安全性、功能性相统一的肿瘤治疗学原则，依然在有效指导临床决策；认真把握全身治疗与局部治疗措施的原理、优势及时机，重视首次治疗的选择与序贯治疗的设计，仍是改善恶性肿瘤治疗结局的关键。总之，认知与把握移植学、肿瘤学等关联学科的原理与原则的独立有效性，是创立与发展移植肿瘤学的前提与基础。

（二）整合性

所谓整合性是指在共生性实践中，学科领域具有密不可分的整体性。其具有特有的运行规律与完整的学科体系，并规定了学科内涵的复杂性及学科外延的拓展性。例如，肝癌肝移植手术并非通常意义的肝癌切除术，肝移植术后即刻的人体最小肿瘤负荷状态与防范移植肝脏排斥反应的受者被动性免疫抑制状态融合并存，形成了复杂、完整、独特的临床实践与科学问题，免疫抑制对移植后肿瘤复发的影响，贯穿于肿瘤演进的自然史中，而并非仅限于复发事件本身。再如，移植后新发恶性肿瘤并不是通常背景下的恶性肿瘤，器官移植学与肿瘤的发生学、诊断学及治疗学的密切关联。系统化学治疗（简称“化疗”）治疗移植后新发恶性肿瘤，需考虑化疗药毒副反应、移植器官功能状态以及化疗药物与免疫抑制剂间的交互作用，正是体现整体性的典型例证。

（三）交叉性

所谓交叉性是指在共生性实践中，关联学科因关键事件派生的链接性与冲突性，并据此涌现出焦点问题与创新领域。在移植肿瘤学中，肿瘤学是移植学的基础支撑，移植学是肿瘤学的探索工具。例如，借助器官移植手段治疗肝脏难治性肿瘤，是器官移植领域的探索方向，也是临床肿瘤学的创新尝试，这一关键事件自然催生了移植免疫学与肿瘤免疫学的交叉与碰撞。移植免疫学的重要任务是实现人体对异己移植物的免疫宽容，而肿瘤免疫学的主要任务是促进人体对源于自己、异化于自己的恶性肿瘤的免疫清除，两者间存在内在性关联与外在性冲突。最近，细胞毒性T细胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抗体、程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）抗体等免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）已用于实体肿瘤的临床治疗，但将其用于移植术后肿瘤复发或新发病例，常遭受移植器官的难治性排斥反应，这同样印证了肿瘤免疫与移植免疫间的联系与冲突。冲突涌现是冲突解决的前提，化解冲突的过程也是科技创新的历程。例如，以西罗莫司（雷帕霉素）为代表的哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂已在防控肝癌肝移植术后肿瘤复发方面呈现一定成效，而进一步发掘具有抗肿瘤效应的免疫抑制剂已成为现阶段移植肿瘤学的重要探索方向之一。卡培他滨作为广谱的抗代谢类抗癌剂，具有肿瘤细胞与肝脏代谢的双重靶向性，且在初步实验观察中呈现出针对某些免疫细胞活性的抑制作用，值得进一步探讨并期待其应用于防控肝癌肝移植术后肿瘤复发。

二、移植肿瘤学的学科定位

移植肿瘤学是器官移植长期实践孕育出的交叉学科，并公认处于“打基础”的初创阶段；重新设定学科任务范畴、梳理学科发展现状，将有助于诠释其作为新兴学科的基本定位与建设方向。组织多学科领域专家编撰本书的目的与价值在于：搭建学科框架与逻辑、归纳实践经验与问题、找寻探索方向与路径、促进系统改进与提升。当前，学科范畴的展开与学科基本范式的推行，是移植肿瘤学学科建设的现实任务与努力方向。与此同时，移植肿瘤学还将长久面对来自伦理学、免疫学及医疗证据学等造成的瓶颈与关键问题。没有供器官就难以施行移植医疗，这一前提赋予移植医学更多的社会属性及伦理内涵，利用供器官治疗难治性肿瘤将征用有限的社会资源，必将在社会公平性与生命伦理学等方面面临巨大挑战，同时也将推动移植医学的科技进步。肿瘤免疫与移植免疫的内在联系与冲突是移植肿瘤学的待解难题，发现与利用两者间的差异性或将改进现有的诊治策略。证据性风险防控是移植肿瘤学的基本思维范式，但目前尚缺乏获取高级别风险证据的工具、路径及平台，亟待开发、建设及完善。

三、移植肿瘤学的学科前景

移植肿瘤学是移植技术成熟与普及所涌现的现实产物，移植医疗既用于治疗难治性恶性肿瘤，又派生了诸多肿瘤学风险或问题。移植肿瘤学是移植学与肿瘤学快速发展的时代产物，其作为一门交叉、新兴学科，正在肩负克服恶性肿瘤难治性的科学使命。当前，多学科协同诊疗机制正在实践中建立与推广，多项肝移植肿瘤学的前瞻性临床试验正在进行，组建国际化专业联盟、建立共享性数据登记系统与组学技术平台已成为推动学科发展的共识性举措，移植肿瘤学即将迎来快速发展的崭新阶段。遵循多学科合作五项原则（打造共同使命，培养“T型”人才，营造建设性对话，给予制度性支持，桥接研究、政策与实践），调动更广泛的人才力量与社会资源，将有益于移植肿瘤学的学科建设与发展。21世纪是生命科学的世纪，基因组等组学计划的实施、再生医学的兴起、精准医学的倡导、人工智能的迭代等，正在打破现代医学的固有格局。移植学与肿瘤学的进步与创新，将多元驱动移植肿瘤学的发展，而破解移植肿瘤学的焦点问题与内在冲突，将助推生物医学的飞跃性进步。

（沈中阳　郑虹）